서 론

경계성 성격장애(borderline personality disorder)는 정서, 대인관계, 자아개념의 불안정성과 심한 충동성이 지속적이고 광범위한 양상으로 나타나 기능의 손상을 초래하는 정신질환이다[1]. 이 장애의 진단은 일반적으로 DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM5) [1]에 제시된 기준에 따라 이루어지며, 정서, 대인관계, 정체성의 불안정성, 충동적인 행동 등 핵심 증상의 심각성은 관련된 평가척도를 통해 측정할 수 있다. 그리고 일정 기준 이상의 점수를 받는 경우 경계성 성격특성을 가진 사람으로 분류될 수 있다[1].

경계성 성격특성은 주로 20대에서 두드러지게 나타난다. 예를 들어, 미국, 캐나다, 스페인 등 여러 국가에서 약 17년 동안 대학생을 대상으로 실시한 43개의 연구를 메타분석한 결과, 대학생 집단의 약 10%가 경계성 성격특성을 보인다고 보고되었다[2]. 국내에서는 국민건강보험공단 자료로 인해 과소 추정되었을 가능성이 있지만, 경계성 성격장애 환자는 만 명 중 한 명이 치료를 받고 있으며, 특히 20대 환자가 가장 많고 매년 그 수가 증가하는 것으로 나타났다[3]. 이러한 맥락에서 경계성 성격특성에 대한 국내 연구들은 대학생을 대상으로 활발히 진행되고 있는 추세이다[4-6].

선행 연구에 따르면 경계성 성격특성을 가진 이들은 고통을 감내하는 능력이 낮고[7], 부정적 정서를 조절하는 데 어려움이 있으며[4], 부정적 정서 상태일 때 충동 통제에도 문제가 있다[6]. 이러한 특징으로 인해 경계성 성격 특성은 물질 중독[8], 위험한 성행동[9], 폭식[8] 등과 같은 자기파괴적인 행동과 관련되어 나타난다.

특히 경계성 성격의 자살에 대한 위험은 뚜렷하고 일관되게 보고되고 있다. 선행 연구에 따르면, 경계성 성격장애를 가진 290명의 입원 환자들 중 무려 90%가 자해를 하고, 75%가 자살을 시도한 것으로 나타났다. 특히 초기 성인기에 해당하는 집단은 청소년 집단보다 자살 시도 이력이 5회 이상 더 많았다[10]. 경계성 성격장애를 가진 이들의 자살 위험은 다른 정신장애를 진단받은 이들에 비해서도 유의미하게 높은 편이다. 예를 들면, 다양한 정신질환자 약 570명을 2년 간 추적 관찰했더니 경계성 성격장애군이 주요우울장애, 공황장애, 외상후스트레스장애, 약물중독 등 다른 집단보다 자살을 시도한 비율이 더 높았다[11]. 경계성 성격특성을 보이는 국내 청소년을 대상으로 한 연구에서는, 대량의 자료 속에서 통계적인 규칙이나 패턴을 분석하여 의미 있는 정보들을 추출해내는 데이터 마이닝 기법을 활용한 결과, 자기파괴적인 행동이 경계성 성격특성과 가장 밀접하게 연관된 것으로 나타났다[12]. 이외에도 경계성 성격특성이 높은 대학생일수록 자살사고를 더 빈번히 보고한다는 사실이 국내에서 확인되는 등[13], 경계성 성격의 자살 위험은 국내외에서 꾸준히 보고되고 있다.

경계성 성격의 자살 위험은 부정적 정서와 관련이 있다. 우울, 불안, 스트레스와 같은 부정적 정서 상태에서 경계성 성격을 가진 대학생들은 정서조절의 어려움으로 인해 자해 행동 위험이 증가했다[6]. 또한, 경계성 성격특성이 높을수록 부정적 정서를 과도하게 높은 수준으로 경험하며[14], 이는 부정적 정서를 회피하려는 시도로 이어져 자살과 같은 자기파괴적 행동을 할 위험이 증가했다[4]. 그러나 모든 종류의 부정적 정서가 자기파괴적인 행동으로 이어지는 것이 아니라 특정 정서에 좀 더 취약함을 보이는 데, 특히 수치심이 그러하다고 알려져 있다[15].

수치심이란 스스로의 부족함, 결핍, 부적절함에 대해 부정적인 평가를 내림으로써 지속되는 고통스러운 정서로, 특히 내면의 감추고 싶은 부분이 사회적 평가나 타인에게 드러날 때 더욱 강하게 경험된다[16]. 수치심은 특정 상황에 대해 일시적으로 경험하는 상태 수치심(state, external shame)과 외부로부터의 자극과 관계없이 지속적으로 경험하는 수치심 경향성(shame-proneness)으로 나뉠 수 있다. 수치심 경향성은 반복적인 수치심 경험으로 인해 개인의 내면에 수치심이 하나의 특질로 자리 잡았다는 뜻에서 내면화된 수치심(internalized shame)으로도 불린다[17]. 수치심이 내면화되면 자기 비난과 부정적인 감정이 반복되며 자아상이 손상될 위험이 커지고, 타인에 대한 과민반응이나 두려움이 생겨 대인관계의 친밀감을 저해하고 관계의 불안정성을 증가시킬 수 있다[16,18]. 이러한 이유로 내면화된 수치심은 상태 수치심보다 병리적인 측면과 더 깊은 관련이 있으며[19], 경계성 성격의 핵심 정서로도 밝혀지고 있다. 연구에 따르면, 경계성 성격 특성을 가진 이들은 자신의 감정이나 행동에 대해 극심한 비판적인 태도를 취하며, 이로 인해 수치심을 내면화하게 된다. 이러한 내면화된 수치심은 스스로에 대한 부정적인 평가를 강화하고, 중립적인 상황에서도 다른 감정보다 수치심을 더 경험하게끔 만들어 정서적 불안정성을 유발하는 주요 요인으로 작용한다[20].

실제로 1980년부터 2020년까지 실시된 10개의 연구를 메타분석한 결과, 경계성 성격특성을 가진 사람들이 정상군에 비해 더 많은 수치심을 느낀다는 사실이 밝혀졌다[21]. 또한, 2014년까지 출간된 17개의 연구를 체계적으로 문헌 고찰한 연구에서는 경계성 성격장애를 가진 사람들은 자신을 결함이 있는 수치스러운 존재라고 평가하는 인지적 도식을 두고 있는 것으로 나타났다[22]. 대학생을 대상으로 한 연구에서는 경계성 성격특성이 높을수록 수치심을 더욱 고통스럽게 경험하고, 이를 회피하려는 시도를 더 많이 했으며[23], 경계성 성격특성이 높을수록 내면화된 수치심이 상태 수치심보다 자해 행동과 더 높은 관련성을 보인다는 결과가 도출되었다[24].

나아가, 실험 연구에서도 경계성 성격특성이 수치심 경향을 높인다고 밝혀지고 있다. 한 연구에서는 경계성 성격 특성이 높은 대학생들을 선별한 후 의도적으로 정서적 동요 상황에 노출시켰는데, 이들의 자기비난과 수치심의 수준이 유의미하게 증가한 것으로 확인되었다[25]. 또 다른 연구에서는 암묵과제를 실시했는데, 경계성 성격장애군이 정상군에 비해 암묵적으로 자신을 수치심과 연관 짓는 경향이 더 강하게 나타났다[20]. 또한, 경계성 성격장애 집단은 타인으로부터 부정적인 평가를 받았을 때 정상군보다 더 높은 수치심 반응을 보였고, 이들의 수치심 수준이 기저선으로 회복하는 데 걸리는 시간은 불안이나 적대감과 같은 다른 부정적 정서에 비해 유의미하게 더 길었다[15]. 이러한 연구 결과들을 종합하면, 경계성 성격을 가진 사람들이 수치심에 취약하며, 다른 부정적인 정서에 비해 수치심을 다루는 데 특히 어려움이 있음을 시사한다.

한편, 내면화된 수치심은 자살 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 수치심이 내면화된 사람들은 스스로를 모자라고 결함 있는 존재로 평가하여 중독, 우울 등 다양한 심리적 고통을 경험하게 되며 이러한 고통에서 벗어나기 위한 도피의 방법으로 자살을 시도하기도 한다[26]. 국내 대학생을 대상으로 한 연구에 따르면, 내면화된 수치심이 높을수록 자살사고가 증가했다[27]. 대학생의 부정적 정서와 자살사고를 기반으로 잠재계층분석(latent class analysis)을 실시한 연구에서는 유독 수치심 수준이 높았던 집단이 잠재적 자살 위험군으로 분류되었다[28]. 또 다른 연구에서는 수치심이 높은 사람일수록 자해 행동을 더 많이 했고, 고통을 유발하는 유사 자해 과제를 수행한 후 수치심이 감소했다는 결과가 나타났다. 이는 수치심이 자해의 중요한 동기적 요인임을 시사한다[29]. 초등학생을 대상으로 실시한 종단 연구에서는 수치심이 이들의 성인기 자살시도 여부를 유의미하게 예측하기도 하였다[30].

종합해 보면, 경계성 성격특성이 높을수록 내면화된 수치심 수준이 높고, 이렇게 높아진 수치심은 자살 위험을 증가시킬 것이라고 예상할 수 있다. 그러나 현재까지 경계성 성격특성과 자살위험의 관계에서 내면화된 수치심의 역할을 밝힌 연구는 없는 상태이다. 최근 연구에서 경계성 성격장애를 가진 이들에게 수치심이 증가할 경우 분노도 함께 증가하고 이로 인해 자살사고가 증가한다는 결과가 보고된 바 있으나[31], 이러한 결과가 일반 인구 집단에 적용될 수 있는지 알 수 없으며, 또한 수치심보다는 분노의 역할에 더 중점을 두었다는 한계가 있다. 또한, 많은 연구가 경계성 성격특성이나 자살 위험 자체에 초점을 맞추고 있고[10,32], 경계성 성격의 특성상 다양한 심리적 문제가 공존하는 경우가 많아[33], 내면화된 수치심과 같은 특정 정서적 요인을 경계성 성격과 자살사고와 함께 종합적으로 살펴보지 못했다. 따라서 본 연구에서는 국내 대학생을 대상으로 경계성 성격특성과 자살사고의 관계에서 수치심이 매개하는 역할을 하는지 살펴보고자 한다. 자살 사고는 자살 사망을 이끄는 시발점이자, 전향적 종단 연구에서 향후 자살시도를 예측하는 것으로 나타났다[34]. 따라서 자살에 대한 생각은 자살 위험을 예측할 수 있는 선행 변인으로 사용할 수 있다.

한편, 선행 연구들에 따르면 경계성 성격특성은 성별과 연령에 따라 차이가 있으며[1], 이러한 특성을 가진 이들의 자살사고에는 우울, 충동성, 자살시도 이력이 큰 영향을 미친다고 알려져 있다. 예를 들어, 대학생을 대상으로 한 국내 연구에서는 경계성 성격특성이 우울을 통해 간접적으로 자살사고에 영향을 미쳤지만, 우울을 통제한 후에는 그 영향력이 사라졌고, 오히려 우울이 경계성 성격특성 보다 자살시도를 더 잘 예측한다는 결과가 보고되었다[13]. 경계성 성격장애로 진단받은 약 200명을 대상으로 한 임상 인터뷰에서 충동성이 높을수록 자살시도가 더 빈번하다는 결과가 나타났다[35]. 또한, 최근 국내 연구에 따르면, 약 17,000명의 자살 시도자 중 10%가 자살을 다시 시도한다고 보고될 정도로 자살시도 이력은 자살 위험을 예측하는 주요 요인이다[36]. 따라서 본 연구는 성별, 연령, 우울, 충동성, 자살시도 이력의 영향을 모두 통제한 후에도 수치심이 경계성 성격과 자살사고와의 관계를 유의하게 설명하는지 알아보고자 한다.

연구방법

1. 연구대상

본 연구는 전남대학교 생명윤리심의위원회 승인(IRB No. 1040198-180420-HR-030-02)을 받은 후 진행되었다. 4년제 대학교 만 19∼30세의 학부생 및 대학원생 총 316명을 대상으로 설문을 실시하였다. 그중 불성실하게 응답한 13명의 자료를 제외한 총 303명의 자료를 최종 분석에 사용하였다. 연구대상 중 남성은 65명(21.5%), 여성은 238명(78.5%)이었으며, 평균 연령은 21.66세(SD=2.29)였다.

2. 측정도구

1) 경계성 성격특성

경계성 성격특성 수준을 측정하기 위해 성격평가 질문지 하위척도 중 경계성 특징 척도(Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale, PAI-BOR) [37]를 국내 대학생을 대상으로 타당화한 척도를 사용하였다[38]. 이 척도는 총 23문항(0∼3 리커트형)으로 구성되며, 총점이 높을수록 경계성 성격특성 수준이 높음을 의미한다. 국내 타당화 연구에 따르면 원점수가 39점 이상인 경우 완전한 증후군 수준으로 발전되기 전의 경계 범위에 해당되며 임상집단과 유사한 문제를 경험하는 위험군으로 볼 수 있다[38]. 척도의 내적 합치도(Cronbach’s α)는 Hong과 Kim [38]에서 .84였고, 본 연구에서는 .88이었다.

2) 내면화된 수치심

내면화된 수치심 수준을 측정하기 위해 내면화된 수치심 척도(Internalized Shame Scale, ISS) [39]를 국내 대학생을 대상으로 타당화한 척도를 사용하였다[40]. 이 척도는 총 30문항(0∼4 리커트형)으로, 내면화된 수치심을 측정하는 24문항과 반응편향성을 방지하기 위해 포함된 Rosenberg 자존감 척도 6문항으로 구성되어 있다. 단, 자존감 척도의 6문항은 내면화된 수치심 점수에 포함되지 않는다. 총점이 높을수록 내면화된 수치심 수준이 높음을 뜻한다. 척도의 내적 합치도는 Lee와 Choi [40] 연구에서 .93이었고, 본 연구에서는 .96이었다.

3) 자살사고

자살사고 수준을 측정하기 위해 자살사고 척도(Suicidal Ideation Questionnaire, SIQ) [41]를 국내에서 타당화한 척도를 사용하였다[42]. 이 척도는 지난 한달 동안 죽음 및 자살과 관련된 생각의 빈도 및 강도를 측정한다. 척도는 총 30문항(0∼6 리커트형)으로 구성되며, 총점이 높을수록 자살에 대한 생각을 빈번하고 만연하게 한다는 것을 의미하며, 총점이 41점 이상인 경우엔 자살사고가 심각하여 임상적인 평가가 필요한 수준이다. 척도의 내적 합치도는 Sin [42]의 연구에서 .96이었고, 본 연구에서도 .96이었다.

4) 우울

우울 수준을 측정하기 위해 우울, 불안, 스트레스 척도 -42 (Depression, Anxiety, Stress Scale-42, DASS-42) [43]를 국내에서 타당화한 척도를 사용하였다[44]. 본 연구에서는 이 척도의 우울 하위척도를 사용하였다. 척도는 총 14문항(0∼3 리커트형)으로 구성되며, 총점이 높을수록 우울 수준이 높음을 뜻한다. 내적 합치도는 Lee [44]의 연구에서 .95였고, 본 연구에서도 .95였다.

5) 충동성

충동성 수준을 측정하기 위해 다차원적 충동성 척도(UPPS-P) [45]에서 부정 긴급성(negative urgency) 하위척도를 국내 대학생을 대상으로 타당화한 것을 사용하였다[46]. 이 척도는 총 12문항(1∼4 리커트형)으로 구성되며, 총점이 높을수록 충동성이 높음을 의미한다. 척도의 내적 합치도는 Lim과 Lee [46]의 연구에서 .91이었고, 본 연구에서도 .91이었다.

6) 자살시도 이력

과거 자살시도 경험을 측정하기 위해 지금까지 살면서 실제로 자살을 시도해 본 횟수를 묻는 단일 문항을 사용하였고[47], ‘전혀 없다(0점)’에서 ‘6회 이상(4점)’으로 평정(0∼4 리커트형)하게 하였다. 점수가 높을수록 자살을 더 빈번하게 시도했음을 의미한다.

3. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS Ver. 23 프로그램을 사용하여 분석하였다. 먼저 본 연구에 사용된 변인들의 기술 통계치를 확인하였고, 변인들 간의 관계를 파악하기 위해 상관분석을 실시하였다. 그 다음으로 경계성 성격특성과 자살사고의 관계에서 내면화된 수치심의 매개효과를 검증하기 위해 PROCESS macro 4.2의 4번 모델을 활용하여 분석하였다. 유의성 검증은 부트스트래핑 기법을 이용했으며, 5,000번의 표본 추출 후 95% 신뢰구간으로 검증하였다. 아울러, 앞서 언급한 것처럼 경계성 성격특성은 성별과 연령에 따라 차이가 있으며, 자살사고에는 우울, 충동성, 자살시도 경험이 강한 예측 변인으로 알려져 있다. 따라서 본 연구의 모든 분석 과정에서 성별, 연령, 우울, 충동성, 자살시도 이력을 공변인으로 설정하였다.

결 과

1. 기술통계 및 상관분석

본 연구에서 사용된 변인들에 대한 기술통계치와 상관 분석 결과는 Table 1에 제시되어 있다. 본 연구의 참여자는 경계성 성격장애의 절단점인 39점과 자살사고 절단점인 41점을 넘지 않는 대부분의 비임상집단으로 구성된 것을 확인할 수 있었다. 상관분석 결과, 경계성 성격특성은 자살사고(r=.27, p＜.001) 및 내면화된 수치심(r=.66, p＜.001)과 각각 정적 상관을 보였다. 즉, 경계성 성격특성이 높을수록 자살사고와 내면화된 수치심이 높았다. 또한, 내면화된 수치심은 자살사고와 정적 상관을 보여(r=.49, p＜.001), 내면화된 수치심이 높을수록 자살사고가 높은 것으로 나타났다.

한편, 상관계수가 높을수록 변인 간의 관련성이 강하다는 점을 고려할 때, 본 연구에서 주요 변인 간 유의한 상관계수는 최소 −.07에서 최대 .66으로 다소 강한 수준에 해당한다[48]. 따라서 본 연구에서는 다중공선성을 확인하였다. 다중공선성은 변인들 간 상관이 높음을 의미하며, 기준을 초과할 경우 부정확한 회귀분석 결과가 도출될 가능성이 높다고 해석한다. 이에 본 연구에서는 분산팽창계수(variance inflation factor, VIF)를 확인하였다. 그 결과, VIF가 1.059에서 2.555 사이로 10 이하에 속하여, 본 연구의 회귀분석 결과는 변인들 간의 높은 상관에 의해 오염되지 않았음을 확인하였다.

2. 매개효과 검증

경계성 성격특성과 자살사고의 관계에서 내면화된 수치심의 매개효과를 살펴보기 위해 PROCESS macro 모델 4를 사용하였다. 분석 과정에서 성별, 연령, 우울, 충동성, 자살시도 이력의 영향은 모두 통제하였다. 분석 결과는 Table 2와 Fig. 1에 제시되어 있다. 경계성 성격특성은 내면화된 수치심에 유의미한 정적 영향을 미치는 것으로 나타났다(B=.874, p＜.001). 내면화된 수치심도 자살사고에 유의미한 정적 영향을 미쳤다(B=.359, p＜.001). 반면, 경계성 성격특성이 자살사고에 미치는 직접효과는 유의미하지 않았다(B=−.164, ns). 내면화된 수치심의 간접효과 유의성을 살펴본 결과(B=.314), 부트스트래핑의 신뢰구간에서 0을 포함하지 않아(95% CI [.175, .486]) 경계성 성격특성이 내면화된 수치심을 통해 자살사고에 미치는 간접효과가 유의한 것으로 나타났다(Table 3).

고 찰

본 연구는 경계성 성격특성을 가진 이들의 자살사고가 수치심에 의해 나타나는지 확인하기 위해 대학(원)생 303명을 대상으로 설문조사를 실시하였다. 주요 결과에 따른 논의는 다음과 같다. 첫째, 각 변인 간의 상관분석 결과, 경계성 성격특성은 내면화된 수치심과 정적 상관이 있었다. 이는 경계성 성격특성 수준이 높을수록 내면화된 수치심이 높다는 선행 연구들과[20,21,24,25] 일치하는 결과이다. 또한, 내면화된 수치심과 자살사고 간에도 정적 상관이 있었으며, 이는 내면화된 수치심이 높을수록 자살 위험이 높다는 선행 연구들과 일치한다[27-29].

둘째, 경계성 성격특성과 자살사고의 관계는 내면화된 수치심에 의해 매개되는 것으로 나타났다. 즉, 경계성 성격특성이 자살사고를 직접적으로 증가시키기보다는 내면화된 수치심을 통해 간접적으로 영향을 미쳤다. 이는 경계성 성격특성이 높은 사람일수록 수치심을 자주 경험하며, 이러한 반복되는 수치심 경험이 자살사고를 증가시킨다는 것을 의미한다. 이러한 결과는 자살사고는 아니지만 경계성 성격특성이 수치심을 통해 위험 행동으로 이어질 수 있다는 기존 연구 결과들과 맥락을 같이한다. 예를 들어, 대학생을 대상으로 한 연구에서, 경계성 성격특성이 높을수록 일반적인 상황에서 수치심을 더 자주 느꼈고, 이는 약물 혹은 음주 상태에서 충동적이거나 위험한 성적 행동(sexual risk-taking)을 증가시킨다고 보고되었다[49]. 또한, 경계성 성격특성이 강할수록 자기 자신을 수치스러운 존재로 인식하게 되어 신체에 대한 불만족이 증가하며, 이로 인해 극단적으로 식사량을 제한하거나 의도적으로 구토를 하는 등 자학적인 양상의 섭식 문제가 발생할 수 있다는 연구 결과도 있다[50]. 본 연구에서도 경계성 성격 특성이 강할수록 수치심이 내면에 깊게 자리 잡으며, 이로 인해 자살에 대한 생각이 증가한다는 결과를 보여주었다.

특히 본 연구의 매개효과는 경계성 성격특성에 차이가 존재하는 성별과 연령, 그리고 자살사고에 영향을 미친다고 알려진 우울, 충동성, 자살시도 이력을 통제하고도 유의하게 나타났다. 다시 말해, 경계성 성격장애에서 확인되는 역학적 차이와 선행 연구들에서 자살 예측 요인으로 알려진 다수의 위험 요인의 영향력을 배제하였음에도 불구하고, 경계성 성격특성이 자살사고에 영향을 미치는 경로에서 내면화된 수치심이 강력한 연결고리 역할을 한다는 것이 입증되었다. 지금까지 경계성 성격과 자살 위험의 관계에서 우울[13], 충동성[35], 자살시도 이력[36] 등이 관여한다고 알려져 있었으나, 내면화된 수치심의 영향을 살펴본 연구는 없었다. 기존 연구는 경계성 성격장애 집단을 대상으로 수치심과 자해 행동의 상관관계를 확인하는 데 그쳐, 경계성 성격특성과 수치심, 그리고 자살 위험 간의 심리적 기제를 이해하기엔 한계가 있었다[51]. 또 다른 연구에서는 변증법적 행동치료를 받는 40명의 경계성 성격장애 여성을 대상으로 수치심이 자살사고의 수준을 예측하는 것을 확인하였으나[52], 본 연구에서는 비임상군인 대학(원)생을 대상으로 경계성 성격특성과 자살사고의 관계에서 내면화된 수치심 역할을 규명함으로써, 경계성 성격특성을 가진 사람들에게 일반화할 수 있는 결과를 제시하였다는 점에서 차별점을 가진다. 나아가, 기존에 영향을 미친다고 알려진 우울, 충동성, 자살시도 이력을 모두 통제하고도, 내면화된 수치심을 통해 자살사고가 증가한다는 것을 확인함으로써, 내면화된 수치심이 경계성 성격특성을 가진 이들의 자살사고를 설명할 수 있는 강력한 심리적 기제라는 이론적 이해를 심화시켰다.

한편, 경계성 성격특성과 자살사고 간의 관계는 모든 공변인을 통제했을 때 유의한 상관이 없었으나(r=.07, p=.23), 우울을 제외한 나머지 공변인들을 통제했을 때는 유의한 상관이 나타났다(r=.19, p=.001). 또한, 우울을 공변인 목록에서 제외하면 매개경로의 간접효과가 강화되었다(indirect effect: .314 → .580). 이러한 결과는 여러 공변인 중에서도 특히 우울이 경계성 성격특성과 자살사고 간의 관계에서 중요한 역할을 함을 시사하며, 경계성 성격특성과 자살사고의 관계를 우울이 매개한다는 기존 연구[13]와도 일치한다.

본 연구 결과는 경계성 성격특성을 가진 이들이 수치심을 만성적으로 경험하지만, 이러한 부정적 정서를 효과적으로 조절하지 못해 결국 자살사고로 이어질 수 있음을 보여준다. 실제로 경계성 성격장애군의 자기파괴적 행동은 부적응적인 정서조절의 맥락에서 설명되고 있다[53]. 선행 연구에 따르면, 경계성 성격특성이 높은 사람은 일반인 보다 수치심을 비롯한 부정적 정서를 더 강하게 경험하는 경향이 있지만[15], 이에 반해 정서적 고통을 스스로 조절하는 기술은 부족하다[14]. 또한, 느껴지는 감정을 충분히 경험하고 수용하려는 태도가 부족하며[32], 부정적인 내적 경험으로부터 회피하는 방식의 대처 전략을 선택하는 경향이 강하다[4]. 이로 인해 심리적 고통의 악순환은 계속 반복되게 되고, 이는 스스로를 결함이 있는 존재로 간주하게 하여 자기 처벌의 의미로 자해 및 자살과 같은 행동을 선택하게 된다고 한다[54].

또 한편으로는, 수치심 정서의 특성을 바탕으로 자해 및 자살 행동을 해석해 볼 수 있다. 수치심은 자의식적 정서 중 하나로, 공포, 슬픔, 행복과 같은 일차 정서를 경험한 이후 상황적 맥락에서 자신이나 타인에 대한 판단 등의 인지적 과정을 거쳐 형성된다[18]. 수치심은 또 다른 자의식적 정서인 죄책감보다 정신병리와의 관련성이 깊으며, 죄책감은 특정 행동을 했거나 하지 못한 것에 초점을 둔 부정적 평가인 반면, 수치심은 전체 자아(entire self)가 문제시되는 경험으로 설명된다[55]. 또한, 수치심은 사라지거나 숨고자 하는 충동과 관련이 있는데[56], 이는 인지적 과정을 거치는 정서라는 특성 때문에 개인에게 그럴듯한 합리적 반응으로 인식되며, 결과적으로 자신을 숨기거나 사라지게 하는 궁극적인 형태인 자해 및 자살로 이어질 수 있다는 것이다[57]. 특히 경계성 성격장애를 가진 사람들은 대인관계에서 타인의 거절에 민감하고, 불안정한 자아 개념으로 인해 자신을 ‘나쁜 사람(bad self)’으로 인식하기 쉬워, 문제적 존재로 여겨지는 자기 자신을 해침으로써 수치심을 완화한다고 볼 수 있다[52].

본 연구는 경계성 성격특성을 가진 이들의 자살 위험을 예방하거나 감소시키기 위해 수치심에 초점을 맞춘 개입이 효과적일 수 있음을 시사한다. 자살사고는 행동으로 이어질 가능성이 높아 치료 현장에서 긴급하게 다뤄야 하는 중요한 주제이다[34]. 현재 경계성 성격장애의 근거 기반 심리치료로 변증법적 행동치료(dialectical behavior therapy, DBT)가 가장 효과적인 것으로 인정받고 있다[58]. DBT는 Linehan [53]이 경계성 성격장애를 진단받은 만성적 자살 위기자들을 위해 개발한 심리치료법으로, 정서조절, 대인관계 기술, 고통감내 능력을 향상시키고 자기파괴적인 행동을 줄이는 것을 목표로 한다. 국외에서는 경계성 성격장애의 수치심을 중재하기 위해 DBT가 시도되고 있다. 예를 들어, 한 연구에서는 DBT 과정 중 ‘감정에 반대되는 행동하기(opposite action)’가 수치심 감소에 기여한 것으로 보고되었다[59]. 또한, 수치심의 주요 특징과 반대되는 개념인 자비심에 초점을 맞춘 자비심 훈련 프로그램(compassionate mind training, CMT)이 등장하였다[60]. CMT의 효과성을 경계성 성격장애군을 대상으로 직접적으로 확인한 연구는 없지만, 자신을 향한 자비심을 함양하는 성격의 치료 프로그램이 경계성 성격특성을 가진 대학생들의 수치심을 유의미하게 낮춘 사례가 국내에서 보고되었다[5]. 이처럼 경계성 성격특성 또는 장애를 가진 이들의 수치심에 감소를 위한 연구가 점차 이루어지고 있으나, 수치심을 줄이는 것을 목표로 한 치료적 개입이 자살사고까지 감소시켰는지는 아직 명확히 밝혀지지 않았다. 여러 가지 치료적 요소로 구성된 DBT의 경우에도 메타분석 결과, 자살사고 감소의 효과가 일관되게 나타나지 않고 있다[58]. 따라서 경계성 성격을 가진 이들의 자살 예방과 치료 계획 수립에 있어 내면화된 수치심을 주요 타깃으로 하는 개입이 필요할 것으로 여겨진다.

위와 같은 의의에도 불구하고 본 연구는 다음과 같은 한계점과 후속 연구의 필요성을 지닌다. 첫째, 본 연구의 참여자들 중 다수가 특정 대학교에 소속된 20대 초반의 학생들이었다. 비록 경계성 성격이 주로 20대에 나타나지만, 추후 연구에는 연령대, 지역, 직업 등을 더 포괄적으로 다양하게 해서 본 연구 결과의 일반화 가능성을 검토할 필요가 있겠다. 둘째, 본 연구는 한 번의 설문조사를 통해 수집된 횡단적 자료를 사용하였기에 매개모형이 가정하는 변인들 간의 인과 관계를 확증하기엔 한계가 있다. 따라서 향후 연구에는 전향적 종단적 자료를 수집하여 경계성 성격특성이 내면화된 수치심에 선행하고, 이로 인해 자살사고가 증가하는지 확인할 필요가 있다.

종합하면, 본 연구는 경계성 성격특성과 자살사고 간의 관계에서 내면화된 수치심의 역할을 규명하였다. 이를 통해 경계성 성격의 자살 위험에 대한 이해를 심화시키고, 경계성 성격을 가진 이들의 자살 위험에 대한 효과적인 개입 방안을 제시하는데 기여할 수 있을 것이다.

Acknowledgments

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Fig. 1.

Indirect effect of internalized shame on the relationship between borderline personality traits and suicidal ideation.

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Citations

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