서 론

비자살적 자해(Nonsuicidal Self-Injury, NSSI)는 죽고자 하는 의도 없이 신체의 일부를 고의적으로 훼손하는 것으로 정의되며, 최근 개정된 정신장애의 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에 추가적 연구가 필요한 진단적 상태(conditions for further study)로 포함되어 임상적으로 더욱 주목을 받고 있다[1]. 일반적으로 칼로 베기, 때리기, 긁기, 물기 등이 자해를 실행하는 방법으로 사용되며, 우울증과 불안, 감정표현불능증, 외상 후 스트레스 장애, 섭식장애, 자살행동 등 다양한 장애에서 빈번하게 나타나는 것으로 알려져 있다[2]. 비자살적 자해는 청소년기에 주로 시작되는 것으로 알려져 있다[3]. 하지만 성인기에 자해를 시작한 비율이 35%로 적지 않게 추정되며, 국내에서 성인 비임상군을 대상으로 한 연구에서도 최근 1년간 자해 유병률을 약 30%로 추정할 정도로[4,5], 성인기에도 비자살적 자해가 중요한 정신 건강 문제로 대두되고 있다.

비자살적 자해가 정의 상으로 ‘죽고자 하는 의도 없이’ 이루어지는 것이기는 하지만, 비자살적 자해와 자살사고 및 자살시도는 한 개인 내에서 종종 공존하며, 밀접한 관련을 맺는 것으로 확인되고 있다[6]. 비임상군을 대상으로 이뤄진 국내 연구에서 자해경험이 있는 성인의 상당수(70%)가 자살사고를 경험하였고, 약 18.7%는 자살시도 경험이 있다고 보고하여 비자살적 자해와 자살성(suicidality)의 높은 공병률이 확인되었다[7]. 또한 비자살적 자해가 오히려 자살사고를 완화하기 위해 행해지기도 하며[8,9], 동시에 우울, 불안, 충동성 등 일반적으로 자살 행동을 예측한다고 알려진 요인들보다 비자살적 자해가 자살행동을 잘 예측하는 변인이라는 점이 밝혀지면서 비자살적 자해가 자살적 자해와 구분되면서도 상호 영향을 미치는 개념이라는 데 많은 연구자들이 동의하고 있다[10-14].

비자살적 자해와 자살적 자해의 관련성을 밝히려는 시도들은 주로 Joiner [15]의 자살의 대인관계이론에 기반하여, 비자살적 자해를 자살행동으로 이어지는 일종의 관문(gateway)으로 간주하는 경향이 있었다. 자살의 대인관계이론에서는 자살사고가 자살행동으로 이행되기 위해서는 ‘자살실행력(capability for suicide)’이 필수적이며, 자해행동이 반복되면 죽음과 신체적 통증에 대한 불편감이 감소하여 자살실행력이 습득될 수 있다고 제안하였다. 실제로 Willoughby 등[16]의 종단연구는 높은 빈도의 비자살적 자해가 이후 습득된 자살실행력을 유의미하게 높인다는 것을 확인하였고, Lee와 Yook [17]의 연구에서도 비자살적 자해 행동의 다양성이 습득된 자살실행력을 매개로 자살행동에 영향을 미치는 경로를 밝혔다.

한편 이와 같은 접근에서는 비자살적 자해를 자살 행동으로 이어지는 과정에서 자살실행력으로서의 역할에 초점을 맞추는 경향이 있어, 개인이 왜 자해 행동을 시작하고 유지하는지에 대한 심리적 과정에 대한 심층적인 이해가 부족하다는 한계점이 있다. 이러한 맥락에서, 본 연구는 비자살적 자해 행동의 기능적인 측면에 주목한 Hooley와 Franklin [18]의 이익 및 장벽 모델(Benefits and Barriers Model of NSSI)을 토대로, 자해 경험자들이 자해를 통해 얻고자 하는 이익(benefits)과 자해를 하지 않게 하는 장벽(barriers)이 자살 사고 및 자살 시도 경험 유무에 따라 어떻게 차이를 보이는지 살펴보았다. 이는 비자살적 자해 행동 자체에 대한 이해를 넓히는 동시에, 자해 경험자 내에서도 자살 위험성이 높은 집단을 식별하고 맞춤형 개입 전략을 개발하는 데 중요한 시사점을 제공할 수 있을 것으로 기대할 수 있다.

이익 및 장벽 모델에서는 비자살적 자해는 고통스러운 상황에 대한 대처행동으로 몇가지 기능을 가지고 사람들이 비자살적 자해를 하도록 유도할 수 있으며, 이와 같은 기능에 접근하지 못하도록 막는 생리적, 심리적, 사회적 장벽이 존재한다고 제안한다. 이 모델은 왜 많은 사람들이 자해를 유용하다고 여기게 되고, 자해하는 사람과 그렇지 않은 사람을 구분하는 것은 무엇인지와 같은 질문에 대한 답을 찾기 위해 고안되었다. 이 중 첫번째 질문에 해당하는 ‘이익(Benefit)’은 기존의 자해 연구에서 ‘자해의 기능’의 맥락에서 연구되어 왔으며, 사람들로 하여금 스스로를 해치는 행동에서 어떤 유용성을 발견하여 자해를 시작하고 지속하게 하는 요인이다. 이러한 이익에는 감정 개선, 자기 처벌 욕구 충족, 또래 집단에 대한 소속감, 의사소통 요인이 해당된다. 이 중 감정 개선의 이익은 부정정서를 일시적으로 완화하는 일종의 정서조절 기능이다. 이 모델에 따르면 감정 개선의 이익은 비자살적 자해가 유지되는 데는 중요한 역할을 하지만, 비자살적 자해가 시작되는데 미치는 영향은 작다. 자기 처벌 욕구 충족의 이익은 비자살적 자해를 통해 자기 처벌 욕구를 만족시키고, 그로 인해 수치심과 죄책감이 감소하는 것을 의미한다[19]. 또래 집단에 대한 소속감 이익은 또래 집단과의 소속감을 얻고 증진시키거나 확인하는 것을 의미하며, 사회적 정적 강화와 유사한 것으로 볼 수 있다. 의사소통의 이익은 비자살적 자해를 통해 자신의 고통을 알림으로써 다른 사람의 관심을 끌고 보살핌을 이끌어 내거나, 혹은 자신의 힘을 알리는 수단으로 사용하는 것으로, 비자살적 자해 초기 에피소드에 대한 동기 요인으로 지지되기도 했다[20].

자해의 이익으로 제안된 내용들은 거의 모든 사람들에게 잠재적으로 유용할 수 있지만, 대부분의 사람들은 신체적, 심리적 및 사회적인 이유로 자연히 그 이익에 접근하지 않는다. 이처럼 비자살적 자해를 하지 않도록 하는 보호요인이자, 자해가 시작된 후에는 중단요인이 되는 장벽에는 비자살적 자해에 대한 인식 부족, 자신에 대한 긍정적 관점, 신체적 고통, 비자살적 자해 자극에 대한 혐오감, 사회적 규범 요인이 있다. 첫번째 장벽인 비자살적 자해에 대한 인식 부족은 대중 매체나 소셜미디어, 또래에 의해 비자살적 자해 자체에 대해 노출되지 않는 것을 의미한다. 두번째 장벽인 자신에 대한 긍정적인 관점 장벽은, 자기가치감과 관련되어 있으며 비자살적 자해가 자기 비난이나 자기 불만족, 수치심, 자기 용서의 부족 등과 관련이 되어 있다는 데서 지지된다[3,19,21-23]. 세번째 장벽은 신체적 고통이다. 대부분의 사람들에게 신체적 고통이 강력한 억제력으로 작용한다는 점에서 직관적으로 이해가능한 장벽이며, 자살에 대한 대인관계 이론에서 자살사고가 자살 시도로 이어지는 경로에 고통감내력이 중요한 역할을 한다는 것과 일맥상통하는 부분이다[24]. 비자살적 자해에서도 자해를 행동에 옮기는 데는 고통감내력이 중요한 역할을 하는 것으로 가정할 수 있으며, 자기에 대한 부정적인 인식이 있거나 자기처벌적 동기가 있는 경우, 고통감내력의 증가가 비자살적 자해를 유발한다는 연구에서도 지지되는 것을 알 수 있다[25,26]. 국내에서도 비자살적 자해와 고통감내력의 관계를 확인하려는 시도가 있었지만, 오히려 고통감내력이 저하되는 것이 비자살적 자해의 위험요인이라는 결과가 도출되었다[27]. 한편 이 연구에서는 고통감내력을 다차원적 경험회피 척도 내 요인으로 측정하였는데, ‘고통과 불편함이 있더라도 내가 원하는 일은 해나간다’와 같은 문항으로 이루어져, 자살잠재력으로서의 고통감내력을 적절하게 측정하지 못했다는 한계가 있다. 네번째 장벽인 비자살적 자해 자극에 대한 혐오감은피, 상처 등의 상해와 관련된 자극을 피하려는 진화적 요인으로, 이러한 자극에 반복적으로 노출됨으로써 혐오감이 약화되는 것이 평생동안의 비자살적 자해 빈도가 증가되는 것과 정적상관을 보인다는 점에서 장벽으로 기능함을 알 수 있다[28]. 마지막 장벽인 사회적 규범 요인은 비자살적 자해 행동을 접할 때 놀라움, 혐오감, 두려움 등을 동반하는 사회적 반응으로 인해 비자살적 자해를 하지 않게 된다는 것이다.

이익 및 장벽 모델에 따르면, 비자살적 자해가 시작되고 유지되는 과정은 복합적인 요인의 상호작용으로 설명된다. 이 모델은 학대 등 극단적인 유년기 문제와 같은 원거리 위험요인, 부모의 비판이나 또래 집단의 자해에 노출되는 것 등과 같은 발달적 상황 등이 세가지 근접 요인 중 하나를 통하여 비자살적 자해를 시작하게 만들 수 있다고 가정한다. 그 세 가지 근접 요인은 부정적인 자기연합(negative self-association), 비자살적 자해를 통해 고통 혹은 힘에 대해 표현하고 싶은 욕구, 비자살적 자해를 통해 소속감을 확인하거나 증진하고자 하는 동기이다. 이들 근접 요인들이 비자살적 자해에 대한 장벽을 직접적으로 낮추거나 특정한 장벽을 피해가도록 동기화시킴으로써 간접적으로 낮추게 될 수 있다. 각 근접요인은 독특한 이익을 동반하지만, 모든 비자살적 자해 삽화는 기본적으로 정서적 이익을 동반한다고 제안한다.

특히 이익 및 장벽 모델은 자해의 시작과 유지 단계에서 자해의 이익 요인이 다를 수 있음을 강조한다. 자해의 시작은 대개 소속감 확인, 의사소통 등의 기능과 관련되지만, 반복적인 자해는 정서조절 기능에 의해 유지된다고 본다. 실제로 선행연구들은 자해경험이 있는 개인의 절반정도는 한두차례의 시험적인 자해만 시도하며, 자해 빈도가 높을수록 정서조절 기능의 비중이 커지는 경향이 있음을 보고하고 있다[29]. 이처럼 이 모델은 정서적 이익이 자해의 장벽을 점차 약화시키는 기능을 한다고 가정하고 있다. 예컨대 자해를 통해 일시적으로 정서가 완화된 경험은 자해자극에 대한 혐오감을 줄이고 통증에 둔감해지게 만들어 신체적 통증이라는 장벽을 낮출 수 있다. 이로 인해 처음 비자살적 자해를 시작한 동기와 관련없이, 자해행동은 점점 정서적 이익에 더 강하게 동기화되는 경향을 보일 수 있다. 즉, 자해 빈도가 높을수록 정서조절 기능이 자해의 주된 목적이 될 가능성이 크다.

이러한 이론적 배경에 따라, 본 연구에서는, 비자살적 자해 경험이 있는 개인을 자해 빈도에 따라 저빈도 집단(1∼4회), 중빈도 집단(5∼24회), 고빈도 집단(25회 이상)으로 구분하여[30], 집단별 자해 기능의 차이를 분석하고자 한다. 이는 자해 빈도가 자해 동기의 기능적 전환을 반영할 수 있다는 이익 및 장벽 모델의 핵심 가정을 실증적으로 검토하기 위함이며, 나아가 자해 개입 시 빈도 기반 맞춤 전략 개발을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

이처럼 비자살적 자해가 자살사고, 자살시도 등의 자살적 자해와 밀접한 관련이 있는 것으로 확인되어 왔으나, 이 둘의 관계에 대한 연구들은 비자살적 자해를 자살로 이어지는 과정에서 자살실행력으로서의 역할에 중점을 둔 경향이 있었다. 하지만 자살실행력을 통제한 이후에도 비자살적 자해가 자살시도를 예측했다는 연구결과가 있듯이[31], 비자살적 자해와 자살적 자해의 관계는 보다 복잡한 심리적 과정이 관여하고 있을 것으로 추측해 볼 수 있다. 이에 본 연구에서는 비자살적 자해의 경험이 있는 성인을 대상으로, 비자살적 자해와 자살적 자해가 한 개인 안에서 어떤 양상으로 나타나는지 확인하였다. 특히 비자살적 자해의 이익 및 장벽 모델에 기반하여, 비자살적 자해와 자살적 자해의 동반여부에 따라 집단을 구분하고, 자해의 기능적 측면인 ‘이익’과 자해를 하지 않게 하는 ‘장벽’의 요인들에 따라 집단별로 어떤 차이를 보이는지 살펴보고자 하였다. 한편, 측정과 관련해서는 자살사고, 자살시도, 비자살적 자해에 대한 선행 연구들이 각기 다른 정의 하에 개발된 도구를 사용하여 개념 간의 중요한 차이를 비교하기 어렵고, 유병률과 빈도 등에 대한 정확하고 객관적인 정보를 제공하는데 한계가 있었다. 예컨대, 자살사고의 심각도를 측정하는 척도상으로 ‘7’점에 체크하는 것은 임상가에게 한 개인이 지난달에 매일 자살생각을 했다거나 지난해에 세 번의 자살시도를 했다는 등의 정보에 비해 유용하지 않다. 이에 Nock 등[32]은 다양한 자살 사고 및 행동의 여부, 빈도, 특징을 평가하는 구조화된 면담 형식의 척도인 자해 사고 및 행동 인터뷰(SITBI)를 개발하였고, 자기보고식 단축형 또한 개발하여 신뢰도와 타당도를 확인하였다. 본 연구에서는 Lee [33]에 의해 한국어판으로 번안 및 타당화된 SITBI-K 단축형을 사용하여 집단을 구분하였다.

본 연구에서는 다음과 같은 연구문제를 탐색하였다.

첫째, 비자살적 자해 경험이 있는 성인 집단에서 자살 사고 및 자살 시도 경험 유무에 따라, 이익 및 장벽 모델의 요인들(감정 개선, 자기 처벌 욕구 충족, 소속감, 의사소통, 자신에 대한 긍정적 관점, 신체적 고통)에 유의미한 차이가 있는가?

둘째, 비자살적 자해에 대한 이익과 장벽 모델에서 제안한 바와 같이, 비자살적 자해가 시작되는 단계의 동기와 유지되는 단계의 동기 간에 차이를 보이는가?

연구방법

1. 연구대상

본 연구는 2024년 3월 15일부터 20일까지 5일간에 걸쳐 온라인 조사 데이터 수집기관을 통해 모집된 만 20∼59세의 성인을 대상으로 진행되었다. 한 번이라도 비자살적 자해를 경험한 적이 있는지를 묻는 스크리닝 질문을 통해 연구 대상자를 모집하였고, 신뢰도가 의심되거나 불성실하게 응답한 경우를 제외한 총 300명의 자료가 수집되었다. 이 중 남성이 105명(35%), 여성이 195명(65%)이었으며, 연령별로는 20대가 90명(30%), 30대가 92명(30.7%), 40대가 84명(28%), 50대가 34명(11.3%)이었고, 평균연령은 36.6세(SD=9.82)였다. 응답자 중 비자살적 자해의 방법으로 ‘문신’만을 사용한 3명의 응답자의 경우, DSM-5의 진단기준 상 문신이 비자살적 자해의 방법으로 해당하지 않아 제거하고 분석을 실시하였다. 본 연구는 서울대학교 생명윤리위원회의 사전 승인을 받아 진행되었다(IRB No. 2311/003-011).

2. 연구도구

1) 자해 사고 및 행동 인터뷰 단축형(The Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview, SITBI-K short form)

본 연구에서는 자해 사고 및 행동을 평가하기 위해 Nock 등[32]이 개발하고 Lee [33]가 한국판 타당화를 진행한 자해 사고 및 행동 인터뷰 단축형을 사용하였다. 이 척도는 자살사고, 자살계획, 자살제스쳐, 자살시도, 자해사고와 자해행동을 확인하는 5개의 모듈로 구성되어 있고, 각각의 모듈은 일생의 경험 여부를 확인하는 선별문항으로 시작된다. 선별문항에서 해당 사고 혹은 행동을 한 경험이 있다고 답을 한 경우에 그 모듈의 질문에 계속해서 답을 하고, 경험이 없을 경우 다음 모듈로 넘어가게 된다. 원판은 빈도(평생, 지난 1년, 지난 1달, 지난 1주), 시작 연령, 최근 시기 및 구체적 방법, 행위의 심각성, 촉발인자와 기능, 신체적 통증 정도, 물질 사용, 행동 전 숙고 시간, 미래 발생가능성 등을 질문하며 단축형은 빈도, 행위의 심각도, 숙고 시간 및 미래 발생가능성으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 자살사고, 자살시도, 자해 3개의 모듈을 단축형으로 실시하였다. Lee [33]의 논문에서 평생 빈도 일치도에 대한 검사-재검사 신뢰도는 자살사고(ICC=.67, p＜.054), 자살시도(ICC=.72, p＜.010), 자해(ICC=.47, p＜.018) 모두 유의하게 나타났다.

2) 한국판 자해 관련 진술문 설문지(Inventory of Statements about Self-Injury, ISAS)

본 연구에서는 자해의 기능을 평가하기 위하여 Klonsky와 Glenn [34]이 개발하고, Chu와 Lee [4]가 번안한 한국판 자해 관련 진술문 설문지를 사용하였다. 이 척도는 비자살적 자해 행동의 방법과 빈도를 측정하는 영역과 자해의 기능을 측정하는 영역, 서술식 문항으로 구성되어 있다. 자해의 기능으로는 정서조절(Affect-regulation), 자기처벌(Self-punishment), 자살방지(Anti-suicide), 해리방지(Anti-dissociation), 고통감 표현(Marking distress) 등의 5가지의 개인내적 기능과 사회적 영향(Interpersonal-influence), 자극 추구(Sensation-seeking), 사회적 경계(Interpersonal boundaries), 자기돌봄(Self-care), 자율성(Autonomy), 강인함(Toughness) 등의 8가지 대인관계적 기능이 제시되며, 각 기능 당 3문항으로 구성되었다. 본 연구에서는 자해의 기능을 측정하는 영역을 활용하였고, Hooley와 Franklin [18]의 이익 및 장벽 모델에서 제시하는 주요 기능(정서조절, 자기처벌, 동료 유대, 의사소통)을 평가하기 위하여, 정서조절, 자기처벌, 동료유대에 해당하는 문항을 사용하였고, 의사소통의 기능을 평가하는 것으로 고려되는 사회적 영향과 강인함의 문항을 합산하여 제시하였다. 본 연구에서 내적 합치도(Cronbach’s α)는 .91이었다.

3) 한국판 정서조절곤란 척도(Difficulties in Emotion Regulation Scale, K-DERS)

본 연구에서는 정서조절의 어려움을 평가하기 위하여 Gratz와 Roemer [35]가 개발하고, Cho [36]가 번안한 한국판 정서조절곤란 척도를 사용하였다. 정서조절의 포괄적인 정의를 제안하고 이를 적절하게 측정하기 위해 총 35문항으로 구성되었고, 충동통제곤란과 정서에 대한 주의와 자각경향, 정서에 대한 비수용성, 정서적 명료성의 부족, 정서조절전략에 대한 접근 제한, 목표지향행동의 어려움 등의 6개 영역으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 정서적 명료성 하위 척도가 3문항으로 이루어지고 내적 합치도가 .76인 점을 고려하여, 정서적 명료성 하위문항을 제외한 5개 영역을 사용하였다. 본 연구에서 내적 합치도(Cronbach’s α)는 .91이었다.

4) 특질 상위-기분 척도(Trait Meta-Mood Scale, TMMS)

본 연구에서는 정서인식의 명확성 정도를 평가하기 위하여 Salovey 등[37]이 개발하고, Lee와 Lee [38]가 번안, 타당화한 특질 상위-기분 척도를 사용하였다. 이 척도는 총 21문항으로 이루어져 있으며, 정서인식의 명확성(11문항), 정서에 대한 주의(5문항), 정서개선(5문항)의 3개 하위 척도로 구성되어 있다. 본 연구에서는 특질 상위-기분 척도의 정서인식의 명확성 하위 척도만 사용하였다. 본 연구에서 정서인식의 명확성의 내적 합치도(Cronbach’s α)는 .77이었다.

5) 우울경험질문지(Depressive Experiences Questionnaire)

본 연구에서는 자기비난 수준을 평가하기 위하여 Blatt 등[39]이 개발하고, Kim과 Cho [40]가 번안한 우울경험 질문지를 사용하였다. 이 척도의 원 척도는 총 66문항, 7점 척도로 구성되어 있으며, 자기비난, 의존성, 효능감의 세 요인이 추출되었다. 본 연구에서는 자기비난을 측정하는 13문항을 발췌한 것을 사용하였다. 본 연구에서 자기 비난의 내적 합치도(Cronbach’s α)는 .92였다.

6) 자살잠재력 질문지(Capability for Suicide Questionnaire, GCSQ)

Wachtel 등[41]이 개발하고, Ryu와 You [42]가 번안한 자살잠재력 질문지를 사용하였다. 이 척도는 죽음에 대한 공포감소 5문항과 통증감내력 5문항, 지각된 자살잠재력 1문항, 총 11개의 자기 보고식 문항으로 구성된다. 본 연구에서는 통증감내력과 관련된 5문항만 사용하였다. 본 연구에서 통증감내력의 내적 합치도(Cronbach’s α)는 .60이었다.

7) 대인관계 욕구 질문지(Korean Version of the Interpersonal Need Questionnaire, K-INQ)

본 연구에서는 대인관계 욕구를 평가하기 위하여 Joiner [15]가 개발하고 Van Orden 등[43]이 수정 및 타당화하였으며, Lee 등[44]이 번안 및 타당화한 대인관계 욕구 질문지를 사용하였다. 지각된 짐스러움 6문항과 좌절된 소속감 9문항으로 이루어져 있다. 본 연구에서는 대인관계 욕구 질문지의 내적 합치도는 .90, 지각된 짐스러움과 좌절된 소속감의 내적 합치도는 각각 .93, .86으로 확인되었다.

3. 자료분석

연구참여자의 인구사회학적 변인(성별, 연령), 자해의 심각도 변인(자해 빈도, 자해방법의 수, 자해 방법의 심각도) 및 이익 및 장벽 요인에서 집단 간 차이, 자해 빈도에 따른 자해기능의 차이를 확인하기 위해서 SPSS 23.0을 사용하여 분석을 실시하였다. 집단 차이 분석에 앞서 연구 대상자들의 비자살적 자해 및 자살적 자해의 특성을 알아보기 위하여 기술통계 및 빈도분석을 실시하였다.

자해 사고 및 행동 유무에 따라 전제 연구대상자를 세 집단으로 구분하여 집단 차이를 분석하였다. 인구사회학적 변인은 범주형 자료이므로 세 집단 간 차이가 있는 지 살펴보기 위하여 카이스퀘어 분석을 실시하였다. 집단 간 자해의 심각도에 차이가 있는지 확인하기 위하여, 자해 평생 빈도와 자해방법의 수, 자해 방법의 심각도를 종속변수로 하여 다변량 분산분석(MANOVA)을 실시하였다. 다변량 분산분석(MANOVA)을 실시하기에 앞서 Box의 M 검정을 통해 공분산 행렬의 동질성 가정을 검토하였다. 그 결과, 유의수준 p＜.05로 나타나 동질성 가정이 위배된 것으로 확인되었다. 이는 각 집단 간 사례 수에 차이가 있어 Box’s M 검정이 민감하게 반응했을 가능성이 있다[45]. 그러나 Huberty와 Petoskey [46]의 지적에 따르면, 사례 수의 불균형이 있는 경우 Box의 M 검정은 과도하게 민감하게 나타날 수 있으며, Pillai’s Trace 등의 검정통계량은 이러한 조건에서도 비교적 안정적인 것으로 보고되어 있다[46]. 이에 따라 본 연구는 Pillai’s Trace를 우선적으로 해석 지표로 사용하였다. 유의한 차이가 나타난 경우, 각 종속변수에 대한 일변량 분산분석을 후속으로 실시하였으며, 집단 간 평균 차이 확인을 위해 Bonferroni 사후검정을 수행하였다. 또한 집단 간 이익 및 장벽 요인에 차이가 있는지 확인하기 위하여, 정서조절, 자기처벌, 의사소통, 정서조절 곤란, 대인관계 욕구, 자기비난, 통증 감내력을 종속변수로 하여 다변량 분산분석(MANOVA)을 실시하였고, 유의한 차이가 나타난 경우, 각 종속변수에 대한 일변량 분산분석을 후속으로 실시하였으며, 사후 검증으로는 Bonferroni 검정을 수행하였다. 또한 자해의 빈도에 따라 집단을 구분하고, 자해가 수행하는 기능을 종속변인으로 하여 다변량 분산분석(MANOVA)을 실시하였고, 유의한 차이가 나타난 경우, 각 종속변수에 대한 일변량 분산분석을 후속으로 실시하였으며, 사후 분석에는 Bonferroni를 사용하였다.

결 과

1. 연구 참여자들의 기술적 특성

비자살적 자해 경험이 있다고 응답해 참여자로 선정된 300명 중 DSM-5의 기준을 만족시키는 참여자는 297명이었고, 이 중 최근 1년 간 자해를 한 적 있다고 보고한 경우는 108명이었다. 평생 자해를 실시한 횟수는 1∼200회까지 범위가 보고되었고, 평균이 18.73회(SD=33.98), 처음 자해를 시작한 나이의 평균이 21.32세(SD=9.14), 작년 자해 횟수의 평균이 2.88회(SD=8.25), 지난달이 0.64회(SD=1.82), 지난주가 0.24회(SD=0.72)였다.

또한 자살 사고를 경험한 적 있다고 응답한 사람의 수는 246명(82%)이었고, 평생 자살사고의 횟수가 1∼300회의 범위로 보고되었으며, 평균이 29.65회(SD=52.91), 처음 자살사고가 시작된 나이의 평균이 21.73세(SD=9.31), 작년 자살사고의 평균이 9.27회(SD=36.84), 지난달이 1.24회(SD=3.14), 지난주가 0.41회(SD=1.03)였다.

자살 시도를 한 적 있다고 응답한 사람의 수는 81명(27%)이었고, 평생 자살시도의 횟수가 1∼60회로 보고되었으며, 평균은 5.43회(SD=10.03)였다. 처음 자살시도를 한 나이의 평균이 23.01세(SD=8.29), 작년 자살시도의 횟수가 0.52회(SD=1.38), 지난달이 0.21회(SD=0.56), 지난주가 0.20회(SD=0.40)였다.

비자살적 자해와 자살사고, 자살시도의 총 횟수와 작년, 지난달, 지난주의 횟수는 성별의 차이가 없었고, 시작한 나이에서는 세 요인 모두에서 여자가 남자보다 빨랐다.

비자살적 자해의 방법 별로는, 깨물기(141명, 47%), 피부 긁기(95명, 31.7%), 상처 뜯기(88명, 29.3%), 머리 뽑기(76명, 25.3%), 고의로 부딪치기(63명, 21.0%), 피가 날 정도로 신체 일부를 찌르기(43명, 14.3%), 피가 날 정도로 피부 문지르기(36명, 12.0%), 피부를 자르거나 조각하기(22명, 7.3%), 손톱이나 피부 밑에 무언가를 삽입하기(15명, 5%), 피부 태우기(예. 담배, 성냥 혹은 달궈진 물체로, 14명, 4.7%) 순으로 나타났다.

자해 방법의 심각도를 분류한 선행 연구를 참고하여[6], 자해 방법 중 ‘피부를 자르거나 조각하기’, ‘피부 태우기’, ‘피가 날 정도로 신체 일부를 찌르기’, ‘피가 날 정도로 피부 문지르기’는 심각한 수준으로 간주하였고, ‘고의로 부딪치기’, ‘손톱이나 피부 밑에 무언가를 삽입하기’는 중등도 수준에, ‘머리뽑기’, ‘문신하기’, ‘상처 뜯기’, ‘깨물기’, ‘피부 긁기’는 경미한 수준으로 간주하였다. 심각한 수준에 해당하는 행동을 한번이라도 행한 적 있는 경우 ‘심각형’에 분류되었고, 심각한 수준에 해당하는 행동을 한번도 행한 적 없으면서 중등도 수준에 해당하는 방법을 한번이라도 행한 적 있는 경우 ‘중등형’에 분류되었다. 또한 경미한 수준의 해당하는 행동만 행한 경우는 ‘경미형’에 분류되었다. 본 연구에서 ‘심각형’에 해당하는 경우는 91명(30.5%)이었고, ‘중등형’에 해당하는 경우는 41명(13.8%)였으며, ‘경미형’에 해당하는 경우는 165%(55.6%)로 나타났다.

자해가 수행한 기능에 대하여, 정서조절(281명, 94.7%)이 가장 많았고, 자기처벌(245명, 82.7%), 고통감 표현(228명, 77%), 자살방지(221명, 74.7%), 대인관계 경계(221명, 74.7%), 자기돌봄(209명, 70.7%), 대인관계 영향(202명, 68.3%), 해리방지(200명, 67.7%), 강인함(192명, 65.0%), 자율성(183명, 62.0%), 자극추구(180명, 61.0%), 복수(144명, 49.0%), 동료 유대(123명, 42.0%) 순으로 보고되었다.

자해사고 및 행동의 유무로 집단을 나뉘어 인구통계학적 변인에 차이가 있는지 살펴본 결과를 제시하였다(Table 1). 비자살적 자해와 자살시도의 경험이 있는 집단과 비자살적 자해와 자살사고의 경험이 있는 집단, 비자살적 자해 경험만 있는 집단 간에 연령대 구성에 차이가 나타났다, χ²(6, N=297)=29.491, p=.001. 비자살적 자해와 자살시도의 경험이 있는 집단은 30대가 가장 많고, 20대, 40대, 50대 순으로 나타났다. 비자살적 자해와 자살사고의 경험이 있는 집단은 40대가 가장 많고, 20대, 30대, 50대 순이었으며, 비자살적 자해 경험만 있는 집단은 20대와 30대가 가장 많고, 40대와 50대는 상대적으로 수가 적었다. 집단 간 성비 차이는 유의미하지 않았다, χ²(2, N=297)=1.598, ns.

2. 집단 별 임상적 특징

전체 연구대상자는 자해 사고 및 행동 유무에 따라 세 집단으로 구분되었다. 비자살적 자해 집단(NSSI)은 자해경험은 있으나, 평생 자살사고와 자살시도를 경험한 적 없는 집단으로 정의되었다. 비자살적 자해 및 자살사고 병행집단(NSSI/SI)은 자해와 자살사고를 둘 다 한번이라도 경험했고, 한번도 자살시도를 한 적 없는 집단이고, 비자살적 자해 및 자살시도 병행집단(NSSI/SA)은 자해와 자살시도를 둘 다 한번이라도 경험한 집단으로 구분되었다. 집단 간에 자해의 심각도에 차이가 있는지 확인하기 위하여, 집단 간 자해의 평생 빈도와 자해방법의 수, 자해 방법의 심각도에 차이가 있는지 다변량 분산분석(MANOVA)을 실시하였고, 결과를 제시하였다(Table 2). 분석 결과, 평생 자해 빈도가 집단 간에 차이를 보였으나, F(2, 297)=3.888, p=.022, Bonferroni correction 방법을 이용한 사후검증 결과에서는 집단 간 차이는 유의하지 않았다. 또한 자해 방법의 수는 집단 간에 차이가 유의하지 않았다.

자해사고 및 행동 경험에 따른 집단 간에 자해 방법의 심각도에 차이가 있는지 확인하기 위하여 교차분석을 실시하였다. 분석 결과, 자해 방법의 심각도가 집단 간에 차이를 보였다, χ²(4, N=297)=15.330, p=.004. NSSI/SA 집단은 ‘심각형’에 해당하는 방법을 42.5%, ‘중등형’에 해당하는 방법을 15%, ‘경미형’에 해당하는 방법을 42.5% 행하는 것으로 나타났다. NSSI/SI 집단은 ‘심각형’에 해당하는 방법을 28.2%, ‘중등형’에 해당하는 방법을 15.3%, ‘경미형’에 해당하는 방법을 56.4% 행하는 것으로 나타났으며, NSSI 집단은 ‘심각형’에 해당하는 방법을 20.4%, ‘중등형’에 해당하는 방법을 7.4%, ‘경미형’에 해당하는 방법을 72.2% 행하는 것으로 나타났다.

비자살적 자해를 설명하는 이익 및 장벽 모델에서 제시하는 심리변인들이 자해사고 및 행동 경험에 따른 집단 간에 차이를 나타내는 지 확인하기 위하여 다변량 분산분석을 실시하였다(Table 3). 분석 결과, 자해 동기(정서조절, 자기처벌, 의사소통), 정서조절곤란, 대인관계 욕구, 자기비난, 통증 감내력에서 집단 간 차이가 나타났다. Bonfeffoni 방법으로 사후분석을 실시한 결과, NSSI/SA 집단은 다른 두 집단에 비하여 자해 동기 중 정서조절과 자기처벌, 의사소통, 그리고 소속감에서 유의미하게 높은 점수를 보였고, NSSI/SI 집단에 비해 고통감내력 수준이 유의미하게 높았다. NSSI 집단은 다른 두 집단에 비해 정서 조절곤란, 대인관계 욕구, 자기비난 점수가 유의미하게 낮았다. 정서적 명료성과 자해동기 중 동료유대의 경우 집단 차가 나타나지 않았다.

3. 자해 빈도 집단 간 자해가 수행하는 기능의 차이 비교

비자살적 자해를 행한 빈도에 따라 자해가 수행하는 기능에 차이가 있는지 확인하기 위하여 다변량 분산분석을 실시하였다(Table 4). 자해의 빈도가 1∼4회인 집단을 저빈도 집단, 5∼24회인 집단을 중빈도 집단, 25회 이상인 집단을 고빈도 집단으로 구분하여, 집단 간 자해가 수행하는 기능에 차이가 있는 지 탐색하였다. 분석 결과, 자해가 수행하는 기능 가운데 동료유대, 의사소통에서 집단 간 차이가 나타났다. Bonferroni를 활용한 사후 분석 결과, 저빈도 집단이 중빈도 집단과 고빈도 집단에 비하여 동료 유대, 의사소통 기능을 수행하는 자해를 많이 행하는 것으로 나타났다.

고 찰

본 연구는 비자살적 자해와 자살적 자해의 관계, 그리고 자해가 반복될수록 기능이 어떻게 변화하는지를 이익 및 장벽 모델에 근거하여 분석하였다. 연구 결과, NSSI/SA 집단은 정서조절, 자기처벌, 의사소통, 소속감 이익이 높게 나타나고, 신체적 통증 장벽이 낮게 나타났다. 반면 NSSI 집단은 다른 집단에 비해 정서조절곤란을 덜 경험하고, 소속감 이익이 낮으며, 자신에 대한 긍정적 관점 장벽이 높은 것으로 나타났다. 또한 자해가 시험적으로 시작되는 단계와 자해를 반복적으로 행하는 유지단계를 비교한 결과, 자해가 반복적으로 시행되는 경우에 자해의 사회적 기능은 감소하고, 정서적 기능은 지속적으로 유지되거나 더욱 중요한 비중을 갖게 되는 결과를 나타냈다. 연구 결과를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

우선 전체 연구대상자는 자해사고 및 행동의 유무에 따라, 비자살적 자해와 자살시도가 공존하는 집단(NSSI/SA), 비자살적 자해와 자살사고가 공존하는 집단(NSS/SI), 그리고 비자살적 자해만 보이는 집단(NSSI)에 분류되었다. 인구통계학적 변인을 살펴보면, 세 집단의 연령대 구성에서 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. NSSI/SA 집단은 20대와 30대의 비율이 각각 32.5%, 43.5%로 가장 높았고, NSSI/SI 집단은 20대와 40대의 비율이 27.6%, 35.6%로 가장 높았다. NSSI 집단은 20대와 30대의 비율이 31.5%, 37.0%로 가장 높았으나, 다른 두 집단과 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다. 성별에 따른 집단 간 차이는 통계적으로 유의미하지 않았다.

자해의 심각도를 평가하는 변인 중에서 평생 자해의 빈도와 자해방법의 심각도가 집단 간 차이를 보였고, 자해의 방법 수에서는 차이가 없었다. 선행연구에서 비자살적 자해의 심각도를 평가할 때 자해 방법의 수를 주로 활용해왔다는 점에서[47], 비자살적 자해만 보이는 집단과 자살생각이나 자살시도와 같은 자살적 자해를 동반하는 집단간 자해 방법의 수에 차이가 나타나지 않은 점은 자살적 자해의 공존 여부가 개인이 처한 위기 수준과 관련이 없다는 것처럼 보일 수 있다. 하지만 최근 연구들은 자해 방법의 수보다 자해의 빈도가 임상적 심각도를 더욱 두드러지게 나타낸다고 제안하고 있으며[48], 본 연구에서도 세 집단 간에 평생 자해 빈도가 차이를 보였다. 하지만 사후 검증에서는 집단 간 차이가 유의미하지 않았다. 선행연구에서 비자살적 자해의 빈도가 명백한 임상적 심각도의 지표로 활용될 수 있음을 제안하였지만, 비자살적 자해의 빈도와 자살 위험성의 관계에서는 유의미한 예측력을 갖지 않는다는 점[49]이 보고된 바 있다. 이처럼 비자살적 자해의 빈도가 높다는 것은 개인이 임상적으로 심각한 상태에 처해 있음을 시사할 수 있지만, 빈도 자체가 곧 심각성을 의미하지는 않음을 알 수 있다. 본 연구에서도 NSSI/SA 집단과 NSSI 집단 간 자해 빈도는 유의미한 차이가 나타나지 않았으며, 오히려 NSSI/SI 집단의 자해 빈도는 더 낮은 경향을 보였다. 이는 자해의 빈도만으로 자살 위험성을 일률적으로 예측하는 데는 한계가 있음을 시사한다. 이러한 점은 기존 문헌에서 지적된 바와 같이, 반복적 자해가 반드시 자살 시도로 이어지는 것은 아니며, 때로는 고통을 조절하기 위한 기능적 수단일 수 있음을 반영하는 결과로 해석될 수 있다. 이와 관련하여 Paul 등[50]은 비자살적 자해 삽화가 증가함에 따라 자살사고 및 행동의 위험성이 상승하다가, 일정 수준 이상으로 그 빈도가 증가하면 오히려 위험성이 하락하는 곡선적 관계를 보인다는 것을 확인하였다. 이처럼 빈번한 자해가 자살 위험성과 반드시 비례하지 않을 수 있으며, 비록 비적응적이지만 고통스러운 상황에 대처하는 하나의 방법으로 기능할 수 있다는 해석도 가능하다.

Burke 등[51]은 비자살적 자해에서 자살위험성을 평가할 때 자해자에게 치명적인 방법을 사용하였는지 여부가 중요하다는 점을 제안한 바 있다. 본 연구에서도 세 집단 간에 심각한 방법의 자해를 사용하는 비율에 차이를 보였다. NSSI/SA 집단은 피부를 자르거나 태우기, 피가 날 정도로 찌르거나 문지르기 등 심각도가 높은 방법을 사용하여 자해하는 비율이 42.5%로 높았던 반면 NSSI 집단은 이와 같은 심각한 방법을 사용하는 비율은 20.4%로 낮은 한편 머리 뽑기, 상처 뜯기, 피부 긁기 등 심각도가 낮은 방법만 사용하는 경우가 72.2%로 높았다. 선행연구에서도 태우기, 찌르기 등의 방법이 자살사고와, 위험한 물질 삼키기, 태우기, 자르기 등의 방법이 자살시도와 관련이 있다고 보고하였다[52]. 본 연구의 결과 또한 치명적인 결과를 가져올 수 있는 심각한 방법으로 자해하는지의 여부가 비자살적 자해와 자살적 자해가 공존하는 집단의 특징일 수 있음을 시사한다.

비자살적 자해를 설명하는 이익과 장벽 모델(Benefits and barriers model)에 따라 세 집단의 특징을 살펴본 결과는 다음과 같다. 비자살적 자해를 하도록 유도하는 ‘이익’ 요인들 가운데, 감정 개선, 자기 처벌 욕구 충족, 또래 집단에 대한 소속감, 의사소통이 세 집단을 유의미하게 구분하였다. 또한 비자살적 자해를 중단하게 하는 ‘장벽’ 요인들 중 자신에 대한 긍정적 관점, 신체적 고통 또한 세 집단 간 유의미한 차이가 나타났다. NSSI/SA 집단은 NSSI/SI 집단과 NSSI 집단에 비하여 정서조절과 자기처벌, 의사소통을 위한 동기로 자해를 행하는 경향이 있었고, 대인관계 욕구가 높고 통증감내력이 높은 경향을 보였다. 선행연구들에서도 가장 빈번하고 반복적으로 검증된 자해의 동기는 부정정서를 완화하고 긍정정서를 증진시키는 등 정서상태를 개선하려는 목적이었다[53,54].

자해 행동이 정서를 개선시키는 기제는 3가지로 설명될 수 있고, 이들 간의 관계는 배타적이지 않고 서로 관련되어 있다[18]. 첫째, 자해는 자기를 처벌하고자 하는 욕구를 만족시킴으로써 기분을 나아지게 한다. 둘째, 자해에서 유발되는 신체적 고통은 부정적인 생각과 정서의 홍수로부터 주의를 환기시킨다. 셋째, 자해가 유발한 신체적 통증이 사라지거나 완화되는 것이 긍정적 정서를 증가시키고 부정적 정서와 생리적 각성 수준을 낮추는 통증 상쇄 안도감(pain-offset relief)으로 인해 정서가 개선된다. 정서적 고통을 없애는 것은 어렵지만 스스로 만든 신체적 통증을 없애는 것은 통제하기가 비교적 단순하고 용이하게 느껴질 수 있기 때문에, 심리적 고통에 대처하는 방식으로 자해를 선택할 수 있다는 것이다. 이와 같은 정서개선 기제는 비자살적 자해에서 일반적으로 나타나는 메커니즘이지만, 본 연구 결과 특히 NSSI/SA 집단에서 정서 개선 기제가 특히 강력하게 작용하는 것으로 나타났다. 이는 반복적인 자해와 통증 둔감화가 해당 기제의 효과를 심화시킨 결과일 수 있다. 실제로 선행연구에서 반복된 자해와 그로 인한 신체적 통증을 경험하는 것은 통증과 두려움에 대한 습관화를 통해 자살시도의 위험성을 높일 수 있음을 제안한 바 있다[24]. 실제로 본 연구 결과에서도 NSSI/SA 집단은 다른 집단들에 비하여 심각도가 높은 수준의 자해방법을 사용하는 비율이 높았음에도 불구하고, 통증을 더 잘 견디고 통증이 있을 때 다른 사람들에 비해 고통을 덜 느낀다고 보고하였다. 이를 통해 반복된 자해의 경험은 자해의 방법이 자살시도를 할 때 사용한 방법과 다름에도 불구하고, 신체적 고통 자체에 대한 둔감화를 가져와 자살을 실행하는 능력을 높일 수 있다는 것을 알 수 있다. 그러므로 비자살적 자해 문제를 가진 내담자를 치료할 때, 그가 시행하는 자해 방법의 심각도를 파악하는 것뿐 아니라, 그가 자해를 행하는 순간과 그 직후의 신체적 및 정서적 통증에 대해 어떻게 느끼는지, 그리고 통증을 감당하는 주관적인 능력에 대해 어떻게 평가하는지 파악하는 것이 잠재적 자살적 자해의 위험을 예측하는 데 도움이 된다는 것을 알 수 있다.

또한 NSSI/SA 집단은 정서개선, 자기처벌과 같은 개인 내적 동기뿐 아니라 의사소통을 위한 동기에 의해서도 자해를 행할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 비자살적 자해의 하위 유형을 잠재계층분석으로 구분한 연구들에서는 비자살적 자해집단이 경미형, 중도형, 다기능 중도형, 심각형 등으로 구분되었고, 이 중 심각형에서 자살의 위험성이 높고 개인내적 기능이 주된 동기로 작용한다고 밝혔다[55,56]. 본 연구에서는 NSSI/SA 집단은 개인내적 기능 뿐 아니라 타인에게 자신의 힘이나 고통을 전달하려는 사회적 기능이 자해를 행하는 이익으로 작용할 수 있다고 나타나, 선행연구의 다기능 중도형과 심각형이 혼재된 양상을 보였다. 이는 자살시도가 병행된 경우, 자해를 통해 타인에게 고통을 알리고 관계적 욕구를 충족시키려는 목적이 보다 강하게 작동함을 시사한다. 이러한 다기능적 동기는 단순한 정서조절을 넘어, 타인과의 관계적 욕구 충족 등 복합적인 심리적 필요와 연결된다. 반복적인 자해 행동은 통증에 대한 민감성을 낮추고 자살 실행능력을 점차 높일 수 있다는 점에서 자살시도 위험성과의 연관성을 강화할 수 있다. 특히, 자해를 통한 통증 경험에 익숙해짐으로써 생기는 통증 둔감화는 자살행동을 실행할 수 있는 심리적ㆍ생리적 장벽을 낮출 수 있다는 점에서, NSSI/SA 집단의 고위험 특성을 설명하는 주요 요인으로 작용할 수 있다.

본 연구에서 NSSI 집단을 다른 두 집단과 구분한 것은 낮은 정서조절곤란, 대인관계 욕구, 자기비난 수준이었다. 이는 비자살적 자해만 나타나는 경우, 자살사고가 동반되는 경우에 비하여 자해의 정서개선, 자기처벌, 의사소통, 소속감 등의 이익이 자해를 행하게 되는 요인으로 작용하지만, 개인이 자신의 정서적, 대인관계적 어려움에 대해 주관적인 고통감을 유의미하게 느끼지 않을 수 있고, 자신에 대한 부정적인 관점이 두드러지지 않다는 것을 의미한다. 비자살적 자해와 자살행동에 대한 잠재계층분석에서, 비자살적 자해와 자살사고가 우세하게 나타나는 유형이 남성만을 대상으로 했을 때는 다른 유형으로 흡수되어 사라짐을 보고하였는데[57], 본 연구 결과 또한 개인이 스트레스 상황을 자신의 정서적 고통이나 대인관계적 문제, 자기가치감 등의 심리적인 문제로 내현화하기 보다는 불편감에 대한 충동적인 외현화로 자해에 이르게 될 수 있다고 생각할 수 있다. 이에 관하여 자살사고를 경험한 적 없는 순수 비자살적 자해 집단을 충동성이나 정서인식의 관점에서 연구해볼 필요성이 제기된다.

본 연구에서는 비자살적 자해의 시작과 유지단계에서 자해 동기의 변화 양상을 검증하고자 하였으며, 그 결과는 이익 및 장벽 모델의 주요 가정을 일부 지지하였다. 이 모델에서는 비자살적 자해를 처음 시도할 때는 자기처벌과 소속감, 의사소통 등의 이익으로 인해 자해가 동기화되지만, 이후의 빈번한 자해로 이끄는 것은 정서적 이익일 것이라고 제안한 바 있다[18]. 실제로 본 연구에서 평생 자해의 빈도가 1∼4회에 그친 저빈도 집단이 다른 집단에 비하여 동료 유대, 의사소통의 기능(즉 소속감과 의사소통의 이익)을 수행하는 자해를 많이 행하는 것으로 나타났으나, 중빈도와 고빈도 집단에서는 이러한 기능을 수행하는 자해는 감소하는 것으로 나타났다. 또한 정서조절의 기능을 수행하는 자해는 모든 집단에서 우세하게 나타났다. 이는 자해의 빈도나 지속기간이 길수록 정서조절 기능이 우세함을 보고한 선행연구[58]와도 맥을 같이하며, 자해가 반복적으로 유지되는 과정에서 소속감이나 의사소통 이익의 동기적 영향력이 감소하고, 정서조절 이익이 상대적으로 강화되는 전환 과정을 시사한다. 이익 및 장벽 모델에서 자해의 반복성과 유지 과정을 설명하면서 제안한 “정서 엔진(Affective Engine)”은, 정서적 이익이 자해 장벽을 점진적으로 약화시키고 이후 자해가 더욱 정서조절에 집중되는 경향을 의미한다. 본 연구가 횡단 설계로 인해 인과적 추론에 제한이 있으나, 자해 빈도에 따라 주요 기능의 상대적 비중이 달라지는 경향이 확인되었다는 점은 주목할 만하며, 본 연구의 결과는 이익 및 장벽 모델의 해당 개념을 간접적으로 지지하는 경험적 근거를 제공한다고 볼 수 있다.

본 연구의 제한점과 후속연구를 위한 제안은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서 자해사고 및 행동의 특성은 후향적 자기보고식으로 측정되었다. 이에 면접방식에서 얻을 수 있는 풍부하고 정확한 정보를 놓쳤을 가능성이 있고, 특히 자해사고 및 행동이 회상을 통해 보고될 때 기억의 편향을 받기 쉽다는 점[59]을 고려할 때, 자해를 시작한 나이나 평생 빈도 등의 보고가 정확하지 않았을 수 있으며, 자해를 실행하는 당시의 동기에 대해 생생하게 응답하는 데 한계가 있었을 것이다. 이러한 한계를 극복하기 위해 최근 연구에 생태순간평가(Ecological Momentary Assessment)를 활용하는 추세이며, 면접방식과 생태순간평가 등의 방법을 혼합하여 후향적 자기보고식 검사의 한계를 보완할 필요가 있을 것이다. 둘째, 본 연구의 연구대상자는 20∼59세의 성인을 대상으로 하여 비자살적 자해와 자살적 자해의 병행양상을 확인하고 자해의 시작 동기 및 유지 동기를 파악하고자 하였다. 자해 연구는 대부분 청소년이나 초기 성인기 혹은 대학생을 대상으로 이루어지는 것에 비해 본 연구 참여자의 연령대는 광범위하다. 이는 자살률이 비교적 높은 성인기의 자료를 수집하여 자살적 자해와 비자살적 자해를 둘 다 경험하는 집단을 수집하기 위함이었으나, 연구 결과에서 연령에 따른 효과를 배제하기 어렵다는 한계가 있다. 본 연구결과, 20, 30대에서 다른 연령대에 비해 NSSI/SA 집단의 비율이 높게 나타났던 바, 비자살적 자해와 자살적 자해의 병행 양상을 보다 명확하게 이해하기 위하여 후속 연구에서는 연령군을 특정할 필요가 있다. 셋째, 본 연구에서 자살시도를 한 경험은 비자살적 자해 경험이 있는 전체 대상자의 약 27%로 나타났다. 자해 사고 및 행동 인터뷰 척도의 개발논문에서 자해 사고 및 행동의 경험이 1회 이상인 대상자의 자해시도 비율이 28.7%였던 것과는 유사하고, 국내 번안 연구에서는 자해 사고 및 행동의 경험이 1회 이상인 대상자의 자해 시도 비율이 43.5%였던 것에 비해서는 다소 낮은 수준이었다. 이는 척도 개발과 번안 연구에서는 비자살적 자해의 경험이 없는 자살사고 혹은 자살시도를 보고하는 경우에도 연구 대상자가 되었기 때문에 나타나는 차이일 수도 있다. 이에 추후 연구에서는 비자살적 자해가 동반되는 자살적 자해와 비자살적 자해가 동반되지 않는 자살적 자해의 발생 가능성에 차이가 있는지 확인해 볼 필요가 있고, 또한 연구대상자의 국가나 연령 등에 따른 차이를 비교할 필요성 또한 제기된다. 마지막으로 본 연구에서는 비자살적 자해와 자살적 자해의 시간적 순서에 대한 고려가 미흡하여 자살사고나 자살시도가 먼저 발생하고 비자살적 자해가 후에 나타난 경우의 가능성을 분석에 고려하지 못하였다. 추후 연구에서는 자살사고와 자살시도 각각이 비자살적 자해에 선행하는지 여부를 확인할 필요가 있을 것이다.

앞서 언급한 몇 가지 제한점에도 불구하고 본 연구가 지니는 의의는 다음과 같다. 첫째, 본 연구결과는 국내 성인을 대상으로 비자살적 자해와 자살적 자해가 동시에 나타나는 집단과 비자살적 자해만 나타나는 집단을 구분하여 그 특성을 비교함으로써, 비자살적 자해가 자살적 자해로 이어질 수 있는 위험요인을 확인하여 비자살적 자해 내담자를 치료할 때 위기평가와 관리에 대한 시사점을 제공하였다는 데 의의가 있다. 기존 연구에서는 자해 행동의 심각도를 평가할 때, 주로 자해방법의 수 혹은 자해의 빈도를 기준으로 평가하였는데, 그보다는 자해방법의 위험성이나 통증에 대한 평가 또한 자살위험성을 확인하는 데 필수적인 요소임을 시사한다. 둘째, 비자살적 자해와 자살행동 간의 관계를 확인한 선행연구에서 주로 자살의 대인관계이론을 토대로 비자살적 자해를 자살실행력의 관점에서 살펴본 것과 달리, 본 연구에서는 자해가 시작되고 유지되는 과정을 설명한 이익 및 장벽 모델에서 제시한 요인을 선정하여 비자살적 자해와 자살적 자해의 관계를 확인했다는 데 차별성이 있다. 이익 및 장벽 모델에서는 자해가 갖는 기능적인 측면인 이익과 그 이익에 접근하지 못하게 하는 장벽에 해당하는 여러 요인을 제시하고 그 관련성을 기술하고 있다. 본 연구에서는 이에 근거하여 위험요인을 선정함으로써, 모델에서 제시한 요인들 간의 상호 관련성에 대한 이해를 토대로, 치료적 개입을 수립할 때 비자살적 자해가 수행하는 기능적인 측면을 고려해야 한다는 점에서 시사하는 바가 있다. 셋째, 본 연구결과에서 비자살적 자해가 시작되는 단계와 유지되는 단계에서 자해가 수행하는 기능이 다르다는 점이 확인됨에 따라, 비자살적 자해의 발달 단계에 따라 차별적인 이해 및 개입을 가능하게 하는 자료를 제공했다는 데 의의가 있다. 시범적으로 자해를 행하는 단계에서 자해를 통해 정서가 조절되는 것을 경험함에 따라 기존의 동기가 정서조절과 자기처벌과 같은 동기로 흡수되므로, 이에 따른 사례개념화 및 치료계획 수립에 유념할 필요가 있다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

References

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Figure & Data

References

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