서 론

2025년 현재 우리나라의 65세 이상 고령인구는 약 1,051만 4천 명으로 전체 인구의 20.3%를 차지하여 초고령사회에 진입하였으며, 추후 고령인구의 비율은 2030년 25.3%, 2040년 34.3%, 2050년에는 40%를 초과할 것으로 전망된다[1]. 또한 2022년 기대수명은 82.7세, 건강수명은 65.8세로 약 16.9년의 격차가 있어[2] 노년기의 상당 기간을 건강하지 못한 상태로 보낼 가능성이 크다.

노인의 건강 문제는 만성질환과 밀접하게 연관되어 있으며, 이 중 당뇨병은 노년기 건강에 특히 중대한 영향을 미친다. 우리나라 65세 이상 노인의 당뇨병 유병률은 29.3%로, 30세 이상 성인(15.5%) 대비 약 2배 수준이며 전단계 당뇨병도 47.7%에 달해 향후 당뇨병으로 진행될 위험이 매우 크다[3]. 또한 당뇨병은 실명(당뇨망막병증), 족부 절단, 만성신부전 등의 주요 원인일 뿐만 아니라, 복부비만, 고혈압, 고지혈증 등 대사증후군 구성요인과도 밀접하게 관련되어 있어 추가적으로 심뇌혈관질환 위험을 상승시킨다[3].

당뇨병이 있는 노인은 그렇지 않은 노인에 비해 말초신경병증과 혈관질환 등의 합병증으로 인해 신체 기능과 운동 능력이 저하되며, 이에 따라 신체활동이 감소하고 낙상과 외상의 위험이 증가한다[4]. 또한 당뇨병은 혈당 자가 관리, 규칙적 신체활동, 식이조절, 스트레스 관리 등 지속적이고 포괄적인 자기관리가 요구되는데, 특히 노인에게 큰 부담으로 작용하여 삶의 질(Quality of Life, QoL)을 저하시킬 수 있다[4-6]. 더불어 약물복용 부담, 질병에 대한 불안, 만성 통증 등으로 인한 지속적인 심리사회적 스트레스는 우울감을 유발하고 부정적 정서를 심화시켜 삶의 질을 악화시킬 수 있다[4,7,8]. 이러한 배경은 초고령 사회에서 노인의 삶의 질(QoL) 연구가 갖는 중요성을 강조한다. 노년기의 삶의 질은 단순히 생존 기간을 넘어, 남은 생애를 얼마나 주관적으로 만족스럽고 건강하게 유지할 수 있는가를 나타내는 핵심 지표이다. 특히 당뇨병과 같은 만성질환은 노인 개인의 일상생활을 제약하고 심리 사회적 부담(Diabetes Burden)을 가중시키므로[6,7], 고령 인구가 빠르게 증가하는 한국의 인구학적 특성을 고려할 때, 삶의 질을 체계적으로 측정하고 그 영향 요인을 파악하는 것은 개인의 건강증진뿐만 아니라 지역사회와 국가 차원의 보건정책 수립에도 중요한 근거를 제공하는 매우 의미 있는 작업이다[4,5,8].

당뇨병이 있는 성인은 저작 문제와 치주질환의 유병률이 더 높게 나타나며[9], 저작 기능이 저하된 노인은 삶의 질 모든 영역에서 유의하게 낮은 점수를 보인다[10]. 이는 저작 기능이 노인의 전반적인 건강과 삶의 질을 결정하는 핵심 요인임을 시사하며, 따라서 본 연구에서는 신체적 기능을 대표하는 주요 변수로 씹기 제한을 포함하였다.

선행연구에 따르면 노인 당뇨병 환자의 삶의 질은 성별, 연령, 경제활동 여부, 소득 수준 등의 인구사회학적 요인과 씹기 제한 및 활동 제한과 같은 신체적 기능, 음주와 흡연 등의 건강행태 특성, 그리고 주관적 건강상태, 스트레스, 우울증 등 정신건강 요인과도 밀접하게 관련되어 있다[4,5,7-11].

그러나 기존 연구들은 대부분 전체 당뇨병 성인을 대상으로 하거나 단일연도 자료에 근거한 경우가 많아, 노인 특유의 복합적 건강 특성과 삶의 질 영향을 충분히 반영하지 못한 한계가 있었다. 이에 본 연구는 질병관리청에서 수행된 2018∼2020년 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination Survey, KNHANES) 자료를 통합하고 65세 이상 노인 당뇨병 환자를 대상으로 분석하여 노인 당뇨병 환자라는 특정 하위 집단에 대한 통계적 안정성 및 대표성을 확보하고자 하였다. 특히 기존 연구에서 상대적으로 간과되었던 구강건강 요인(씹기 제한)을 포함하고, 인구사회학적 요인뿐 아니라 신체적ㆍ건강행태 및 정신건강 요인을 통합적으로 검토함으로써 노인 당뇨병 환자에 대한 포괄적 관리 전략 수립에 기초자료를 제공하고자 한다.

연구목적은 다음과 같다.

① 당뇨병을 가진 65세 이상 노인의 인구사회학적ㆍ신체적ㆍ건강행태 및 정신건강 특성을 파악한다.

② 연구 대상자 특성별 삶의 질 차이를 분석한다.

③ 삶의 질의 전반적 수준과 EQ-5D 5개 하위 차원별 수준을 파악한다.

④ 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인을 규명한다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 국민건강영양조사 최근 3개년(2018~2020) 원시자료를 활용하여, 65세 이상 당뇨병을 가진 노인을 대상으로 삶의 질 수준을 파악하고 그 관련 요인을 분석한 2차 자료분석 기반의 서술적 조사연구이다.

2. 연구 대상

자료는 질병관리청(Korea Disease Control and Prevention Agency, KDCA)에서 수행한 국민건강영양조사 제7기 3차(2018년)와 제8기 1ㆍ2차(2019~2020년) 원시자료를 활용하였다. 국민건강영양조사는 대한민국에 거주하는 전체 국민을 모집단으로 하며, 층화 이단계 집락추출법(stratified two-stage cluster sampling)에 따라 수행된 국가 단위의 복합표본 설계 조사이다[12,13].

연구 대상자는 건강설문조사, 건강검진조사 및 삶의 질 측정도구(EQ-5D index)에 모두 응답하고, 주요 변수에 결측치가 없는 65세 이상 노인 5,100명 중 당뇨병을 가진 1,887명을 최종 분석 대상으로 선정하였다. 복합표본 설계에서 제공되는 가중치를 적용하여 추정한 결과, 본 연구는 국내 당뇨병을 가진 고령 인구 약 8,305,093명을 대표하는 통계량으로 추정되었다.

당뇨병의 분류는 2018년 이후 국민건강영양조사에서 적용된 기준을 따랐으며, 다음 제시된 조건 중 하나 이상에 해당하는 경우를 당뇨병 유병자로 정의하였다[12].

① 8시간 이상 공복 상태에서 측정한 공복혈당≥126 mg/dl,

② 당화혈색소(HbA1c)≥6.5%,

③ 의사로부터 당뇨병 진단을 받은 경우,

④ 혈당강하제 복용 또는 인슐린 주사 치료 중인 경우.

단, 위 기준은 임산부를 제외하고 적용하였다.

3. 윤리적 고려

본 연구에 활용된 국민건강영양조사 원시자료는 질병관리청 연구윤리위원회의 승인을 받아 수행된 비식별 공개 자료이며[13], 본 연구는 해당 기관의 자료 활용 지침을 준수하여 진행되었다. 또한 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제2조 제1호에 근거하여, 국민건강영양조사는 국가가 공공복리를 위하여 직접 수행하는 연구에 해당하므로 연구윤리위원회의 별도 심의 없이 자료 활용이 가능하다.

4. 연구 도구

1) 인구사회학적 특성

본 연구에서는 인구사회학적 특성으로 연령, 성별, 교육수준, 결혼상태, 소득수준, 경제활동 여부를 포함하였다. 교육수준은 최종 학력 기준으로 ‘초등학교 졸업 이하’, ‘중학교 졸업’, ‘고등학교 졸업’, ‘대학교 졸업 이상’으로 구분하였다. 소득수준은 국민건강영양조사에서 제시하는 가구 균등화 소득을 기준으로 4분위수를 산출하여, 최하위 25%를 ‘very low’로 정의, 이후 각각 25% 단위로 ‘low’, ‘high’, ‘very high’로 정의하였다. 경제활동 여부는 현재 경제활동에 참여 여부를 기준으로 분류하였다[12].

2) 건강관련 특성

(1) 신체적 특성

노인의 신체적 기능 상태를 반영하기 위해 ‘씹기 제한’과 ‘활동 제한’을 변수로 포함하였다. ‘씹기 제한’은 음식 섭취 시 저작에 어려움이 있다고 응답한 경우로, 이는 구강건강과 영양섭취의 질적 수준을 반영하기 위한 지표로 활용하고자 하였다. ‘활동 제한’은 건강상의 문제나 신체적ㆍ정신적 장애로 인해 사회적 활동이나 일상생활 수행에 제한을 받는다고 응답한 경우로 정의하였다.

(2) 정신건강 특성

정신건강 특성에는 주관적 건강상태, 스트레스 인지 수준, 우울증 여부를 포함하였다. 주관적 건강상태는 ‘좋음’, ‘보통’, ‘나쁨’의 세 범주로 구분하였다. 스트레스 인지 수준은 일상생활에서 스트레스를 느끼는 정도에 따라 ‘적게 느낌(less stress)’과 ‘많이 느낌(high stress)’으로 구분하였다.

우울증 평가는 한국어판 우울증 선별도구 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)을 활용하였다. PHQ-9은 Spitzer 등[14]이 개발한 자가보고식 검사 도구로, DSM-IV 주요우울장애 진단기준에 기반한 9개 문항으로 구성된다. 각 문항은 0점(전혀 아니다)부터 3점(거의 매일)까지의 4점 척도로 응답하며, 총점이 높을수록 우울 증상이 심한 것으로 간주된다. 본 연구에서는 PHQ-9 총점이 10점 이상인 경우를 우울증으로 분류하였다. 해당 절단값은 Kroenke 등[15]이 제시한 기준으로, 높은 민감도(88%)와 특이도(88%) 및 임상적 편의성을 바탕으로 다양한 역학 및 임상 연구에서 사용되고 있다. 또한 한국어판 PHQ-9의 타당화 연구[16]에서도 동일한 절단값에서 높은 수준의 신뢰도(민감도 87.8%, 특이도 97.4%)를 보여, 본 도구가 한국인의 우울증 선별에 있어 높은 신뢰도와 타당도를 가진 것으로 입증되었다. 추가적으로 건강설문조사에서 의사로부터 우울증 진단을 받았거나 현재 우울증 유병 상태로 보고한 경우 역시 우울증군에 포함하였다.

(3) 건강행태 특성

건강행태 특성은 흡연 여부, 음주 여부, 신체활동 수준을 포함하였으며, 각 변수의 정의와 분류 기준은 질병관리청에서 시행하는 국민건강영양조사 지침을 준용하였다[12]. 흡연 여부는 ‘현재 흡연자’와 ‘비흡연자(과거 및 비흡연 포함)’로 구분하였으며, ‘현재 흡연자’는 평생 담배 5갑(100개비) 이상을 흡연하였고, 현재도 흡연 중인 경우로 정의하였다. 음주는 음주 빈도와 1회 음주량에 따라 ‘비음주’, ‘음주’, ‘고위험 음주’로 분류하였으며, ‘고위험 음주’는 남성 1회 7잔 이상, 여성 1회 5잔 이상을 주 2회 이상 마시는 경우로 정의하였다. 신체활동 수준은 유산소 신체활동 실천 여부를 기준으로, 주당 150분 이상의 중강도 활동 또는 75분 이상의 고강도 활동을 수행한 경우 유산소 신체활동 실천군으로 정의하였다.

3) 삶의 질

삶의 질은 한국인을 위한 EuroQol-5 Dimensions index (EQ-5D)를 사용하였다[17]. EQ-5D는 EuroQol Group에 의해 개발된 건강 관련 삶의 질(Health-Related Quality of Life, HRQoL) 측정도구로, 만성질환자의 건강상태 변화를 민감하게 탐지할 수 있는 것으로 보고된다[18]. 이 도구는 운동능력(mobility), 자기관리(self-care), 일상활동(usual activities), 통증/불편감(pain/discomfort), 불안/우울(anxiety/depression)의 5개 차원으로 구성되며, 각 문항은 3점 척도(1점: 문제 없음, 2점: 다소 문제 있음, 3점: 심각한 문제 있음)로 평가된다[17].

이 다섯 차원의 조합을 통해 산출된 EQ-5D index는 개인의 전반적 건강상태를 수치화한 값으로, 본 연구에서는 질병관리청에서 제시한 한국인용 가중치 산출공식을 적용하여 산출하였으며[19], 점수의 범위는 −0.171부터 1.000으로, 1.000은 최상의 삶의 질 상태를, −0.171은 최악의 건강 상태(worst health state)를 나타낸다. 이때 점수 0은 사망과 동등한 상태를 의미하며, 일반적으로 EQ-5D의 가치 점수는 0과 1 사이에 위치한다. 최저점인 −0.171이 사망(0)보다 낮은 점수를 갖는 것은, 해당 건강 상태가 한국인 응답자들이 평가한 가장 낮은 효용 가치로서 ‘죽음보다 더 나쁜 상태’로 간주되었음을 의미한다.

5. 자료 분석

본 연구에 활용된 국민건강영양조사 자료는 복합표본설계(Complex Sampling Design)에 기반하여 수집된 자료로, 분석 과정에서는 질병관리청의 국민건강영양조사 원시자료 분석지침(SAS)에 따라 복합표본 분석 기법인 SURVEY 프로시저를 적용하였다[13]. 복합표본설계 요소(계층, 집락, 가중치)를 반영하고, 결측으로 인한 분산 추정의 편향을 최소화하기 위해 제시된 설계 가중치를 적용하였으며, 분석변수에 결측이 있는 경우 표본설계정보의 누락으로 발생할 수 있는 분산추정량의 편향을 방지하고자 관련 옵션을 지정한 후 분석을 수행하였다[13]. 자료 처리는 SAS 9.3 프로그램을 사용하였다.

자료 분석은 다음과 같다.

첫째, 대상자의 인구사회학적, 신체적, 정신건강 및 건강행태 특성을 파악하기 위해, 연속형 변수는 복합표본 평균분석(SURVEYMEANS)을 통해 평균과 표준오차를 제시하였다. 범주형 변수는 복합표본 빈도분석(SURVEYFREQ) 을 실시하여 각 범주의 빈도와 백분율을 산출하고, 이에 대한 표본추정치의 평균과 표준오차를 함께 제시하였다. 둘째, 대상자의 특성에 따른 삶의 질의 차이를 분석하기 위한 집단 간 비교는 복합표본 회귀분석(SURVEYREG)을 통해 수행하였다. 즉, 회귀모형을 구축하여 회귀계수의 유의성 검정을 통해 t-검정 및 분산분석(ANOVA)에 해당하는 비교를 진행하였다. 복합표본 회귀분석에서는 3개 이상의 집단을 비교하는 경우에도 각 집단 간 비교 결과값은 t-value로 산출되며, 기준 집단 대비 다른 집단의 차이를 검정할 수 있어 분산분석의 사후검정을 포괄한다. 셋째, 삶의 질 수준을 분석하기 위해 복합표본설계를 반영한 복합표본 평균분석을 실시하여 EQ-5D index 전체와 EQ-5D-5개 하위 차원별 응답 분포에 대한 평균과 표준오차로 제시하였다. 넷째, 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위해 복합표본 다중회귀분석(SURVEYREG) 을 실시하였다.

결 과

1. 대상자의 인구사회학적 특성 및 건강관련 특성

본 연구 대상자의 인구사회학적 및 건강 관련 특성은 다음과 같다(Table 1). 전체 대상자는 1,887명(가중치 반영 8,305,093명)으로, 평균 연령은 73.6세였다. 성별 분포는 여성 56.7%, 남성 43.3%로 여성의 비율이 높았다. 교육수준은 ‘초등학교 졸업 이하’가 57.3%로 가장 높게 나타났으며, ‘고등학교 졸업’(17.9%), ‘중학교 졸업’(16.3%), ‘대학교 졸업 이상’(8.5%) 순으로 나타났다. 결혼 상태는 ‘기혼’이 64.1%로 가장 많았고, ‘이혼’ 30.1%, ‘사별’ 5.0%, ‘미혼’0.8% 순이었다. 경제활동 여부에서는 경제활동을 하지 않는 집단이 68.1%로 대다수를 차지하였다. 신체적 특성으로는 ‘씹기 제한’이 있는 경우가 39.4%, ‘활동 제한’이 있는 경우가 18.4%로 나타났다. 건강행태 특성에서 음주 상태는 ‘비음주’가 49.7%로 가장 높은 비율을 차지하였으며, 고위험 음주자는 4.2%였다. 흡연의 경우 비흡연자가 86.4%로 대부분을 차지하였고, 유산소 신체활동을 실천하지 않는 비율은 69.7%로 나타났다.

정신건강 특성에서는 주관적 건강상태를 ‘보통’으로 인식한 비율이 48.7%로 가장 높았으며, ‘건강하지 않다’가 33.8%, ‘건강하다’가 17.5% 순으로 나타났다. 스트레스 인지 수준은 ‘적게 느낀다’가 81.2%로 대다수를 차지하였고, 대상자의 우울증 유병률은 11.3%로 확인되었다(Table 1).

2. 대상자 특성에 따른 삶의 질 차이

인구사회학적 특성에 따른 삶의 질 차이를 살펴본 결과, 남성이 여성보다 삶의 질이 유의하게 높았다(t=6.64, p＜.001). 또한 교육수준이 낮을수록 삶의 질이 감소하는 경향을 보였다. 특히 대학 졸업 이상 집단의 삶의 질은 초등학교 졸업 이하 집단(t=−6.73, p＜.001)과 중학교 졸업 집단(t=−2.19, p=.029)에 비해 유의하게 높았다. 반면, 이혼 집단은 사별 집단보다 삶의 질이 유의하게 낮은 것으로 나타났다(t=−2.46, p=.014). 소득 수준에서는 소득이 높을수록 삶의 질이 증가하는 경향이 나타났으며, 특히 가장 낮은 소득 집단은 가장 높은 소득 집단에 비해 삶의 질이 유의하게 낮았다(t=−2.73, p=.006). 또한 경제 활동을 하지 않는 집단의 삶의 질이 경제활동을 하는 집단보다 유의하게 낮은 것으로 나타났다(t=−6.28, p＜.001).

신체적 특성에 따른 삶의 질 분석 결과, 씹기에 불편함이 없는 집단은 씹기에 불편함이 있는 집단에 비해 삶의 질이 유의하게 높았다(t=9.24, p＜.001). 또한 일상 활동에 제한이 없는 집단의 삶의 질은 활동 제한이 있는 집단보다 유의하게 높은 것으로 나타났다(t=11.58, p＜.001).

건강행태 특성에 따른 삶의 질 차이 분석 결과, 비음주군의 삶의 질이 고위험 음주자의 삶의 질보다 낮게 나타났다(t=−2.07, p=.039). 이와 마찬가지로 비흡연군의 삶의 질 평균 점수가 흡연군보다 유의하게 낮은 것으로 나타나(t=−3.07, p=.002), 건강 행태가 양호한 집단에서 삶의 질이 상대적으로 낮게 나타나는 결과가 확인되었다. 그러나 유산소 신체활동을 실천하지 않는 집단은 유산소 신체활동 실천군에 비해 삶의 질이 유의하게 낮은 것으로 나타났다(t=−6.57, p＜.001).

정신건강 특성에 따른 삶의 질 차이를 분석한 결과, 주관적 건강상태를 ‘건강하다’고 인식한 집단의 삶의 질이 ‘보통’으로 인식한 집단(t=−14.14, p＜.001)과 ‘건강하지 않다’고 인식한 집단(t=−4.14, p＜.001)에 비해 유의하게 높았다. 또한 스트레스를 적게 느끼는 집단(t=6.11, p＜001)과 우울증이 없는 집단(t=9.00, p＜.001)의 삶의 질이 유의하게 높게 나타났다. 대상자의 특성에 따른 삶의 질을 분석한 결과, 우울증 유병 집단의 삶의 질 점수가 0.67±0.02점으로 나타나, 타 집단 대비 유의하게 낮은 수치를 기록하였다(Table 1).

3. 대상자의 삶의 질 수준

대상자의 삶의 질 수준을 나타내는 EQ-5D 지수는 평균 0.87±0.01로 확인되었다. EQ-5D의 하위 차원별 응답 분포를 살펴본 결과, ‘문제가 없음(Level 1)’으로 응답한 비율은 자기관리(Self-care) 영역이 86.6%로 가장 높았으며, 불안/우울(Anxiety/depression) 영역 85.4%, 일상활동(Usual activities) 영역 79.0%, 통증/불편감(Pain/discomfort) 영역 62.1% 순으로 나타났다. 한편, 운동능력(Mobility) 영역에서 ‘문제가 없음’ 비율은 57.5%로 가장 낮았고, ‘어느 정도 문제 있음(Level 2)’ 응답 비율은 40.8%로 가장 높아, 운동능력 영역에서 삶의 질 저하가 가장 두드러지는 것으로 나타났다(Table 2).

4. 대상자의 삶의 질 영향 요인

복합표본설계 자료의 분석 특성상, 회귀분석 전 독립변수 간 다중공선성 검정을 위한 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF) 산출이 제한적이므로, 명목형 변수는 교차분석으로, 일부 연속변수는 상관관계 분석을 통해 변수 간 독립성을 확인하였다. 본 연구의 연속변수 상관계수는 |r|＜.5로 나타나 다중공선성 문제는 없는 것으로 판단하였다.

대상자의 삶의 질 관련 요인을 규명하기 위하여 Table 1의 단변량 분석에서 삶의 질과 유의한 관계를 보였던 변수를 투입하여 회귀분석을 실시한 결과 2개의 모형, Model 1과 Model 2가 도출되었다(Table 3). 초기 모형(Model 1)에서는 인구사회학적, 신체적, 건강행태 및 정신건강 특성을 독립변수로 포함하였다. 분석 결과, 삶의 질에 통계적으로 유의한 영향을 미치는 요인은 연령(B=−0.01, p＜.001), 경제활동(B=0.02, p=.038), 씹기 제한(B=−0.04, p＜.001), 활동 제한(B=−0.09, p＜.001), 음주(B=0.05, p=.032), 유산소 신체활동(B=0.03, p=.018), 주관적 건강상태(B=−0.07, p＜.001), 스트레스(B=−0.04, p=.006), 우울증(B=−0.11, p＜.001)으로 나타났다. 특히 음주 변수의 분석 결과, 단변량 분석 결과와 달리 다변량 모형에서는 고위험 음주군에 비해 비음주군의 삶의 질이 유의하게 높은 것으로 확인되었다. 한편, 단변량 분석에서 유의했던 흡연은 본 모형에서는 유의하지 않은 것으로 나타났다. Model 1의 설명력은 43.5% (Adj.R²=.435)였으며 모형은 통계적으로 유의하였다(Wald F=15.8, p＜.001).

최종 모형(Model 2) 구축을 위해 초기 모형(Model 1)에서 유의했던 변수 중 연령을 제외한 나머지 요인들을 포함하여 회귀분석을 재실시하였다. 연령은 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났으나 중재가 불가능한 변수이므로 최종 모형에서는 제외하고, 교란변수(confounding factor)로 판단하여 공변량(Covariate)으로 처리하여 그 효과를 보정하였다. 음주는 Model 1에서 유의하였으나 연령을 공변량으로 포함한 Model 2에서는 유의성을 확보하지 못하여(p＞.05) 최종적으로 제외되었다. 주관적 건강상태의 범주 중 ‘건강하지 않다’(Poor)는 유의하였으나 ‘보통’(Fair)은 p=.466으로 유의하지 않았다. 그러나 주관적 건강상태는 다중 범주형 변수로서 변수 전체의 유의성이 확보되었으므로, 해석의 일관성을 위해 모든 범주를 Model 2에 포함하였다. 분석 결과, 연령 등 다른 교란 변수들을 통제하는 과정에서 이전에 유의하지 않았던 ‘보통’(Fair)의 범주가 p=.009로 유의성을 확보하며 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.

최종적으로 Model 2에는 경제활동, 씹기 제한, 활동제한, 유산소 신체활동, 주관적 건강상태, 스트레스, 우울증이 유의한 변수로 포함되었다. 최종 모형에서 삶의 질에 통계적으로 유의한 영향을 미치는 요인은 경제활동(B=0.02, p=＜.001), 씹기 제한(B=−0.04, p＜.001), 활동 제한(B=−0.10, p＜.001), 유산소 신체활동(B=0.04, p=＜.001), 주관적 건강상태(B=−0.08, p＜.001), 스트레스(B=−0.03, p=.021), 우울증(B=−0.13, p＜.001)으로 나타났다. 최종 회귀모형 Model 2는 삶의 질 변동의 40.7%를 설명하였으며(Adj.R²=.407), 모형은 통계적으로 유의하였다(Wald F=36.5, p＜.001) (Table 3).

고 찰

본 연구는 당뇨병이 있는 노인의 삶의 질 수준과 그 관련 요인을 국민건강영양조사 자료를 이용해 규명한 서술적 조사연구이다. 본 연구에서 EQ‑5D 지수의 평균 점수는 0.87±0.01로 확인되었으며, 이는 국민건강영양조사 자료를 활용하여 노인 당뇨환자의 삶의 질을 분석한 선행연구의 결과와 유사한 수준이다[11,20]. 또한 일부 선행연구[21,22]에서는 0.88∼0.89 수준으로 보고되어 본 연구 결과보다 약 0.01∼0.02점 높게 나타났으나, 이는 실제 임상적 차이가 크지 않은 매우 유사한 수준으로 실질적인 삶의 질 변화로 해석하기 어렵다. 더불어 해당 연구들은 성인층을 포함하여 평균 연령이 상대적으로 낮았음을 고려할 때, 본 연구 대상인 노인 당뇨병 환자의 삶의 질 수준은 상대적으로 높은 것으로 해석될 수 있다. 한편, 본 연구에서 확인된 성별에 따른 삶의 질 격차는 남성 0.91점, 여성 0.85점으로 약 0.06점의 차이를 보여 선행연구에서 보고된 평균값 차이보다 더 높은 수준이며, 통계적으로도 유의하였다. 이러한 결과는 기존 연구에서도 일관되게 보고되고 있는 성별 간 삶의 질 차이[21-23]와 일치하며, 성별에 따른 건강 상태 및 일상 기능의 차이가 노인의 삶의 질에 의미 있게 작용할 수 있음을 시사한다.

EQ-5D 하위 차원 분석 결과, 자기관리(Self-care) 영역에서 가장 높은 점수가 나타난 반면, 운동능력(Mobility) 영역의 점수가 가장 낮아 노인 당뇨병 환자들이 이동 및 신체적 활동 수행에서 가장 큰 어려움을 경험하는 것으로 확인되었다. 통증/불편감(Pain/discomfort) 영역 역시 상대적으로 낮은 점수를 보여 신체 기능과 관련된 제한이 두드러지는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 당뇨 노인이 EQ‑5D 하위 차원 중 운동능력 영역에서 가장 많은 문제를 경험한다고 보고한 선행연구와 일치한다[24,25]. 특히 당뇨망막병증으로 인한 시력 저하 및 실명, 말초신경병증, 족부 절단, 근력 감소, 만성 통증 등 당뇨병 관련 합병증은 균형 능력 감소와 신체 기능 저하를 초래하여 이동 능력의 제한을 더 심화시킬 수 있다[3,4]. 이러한 당뇨병의 임상적 특성이 운동능력 영역에서 삶의 질이 가장 낮게 나타난 결과로 보인다. 따라서 노인 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 혈당 조절이나 합병증 관리뿐만 아니라 낙상 예방 교육, 보행 능력 강화 운동, 규칙적인 신체활동 프로그램 제공 등 신체 기능 유지 및 향상을 목표로 한 중재가 우선적으로 고려되어야 한다.

본 연구에서 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인들을 살펴보면, 노인의 연령이 증가할수록 삶의 질이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 노화가 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다고 보고한 선행연구의 결과[11,21,23]와 일치한다. 노화가 진행됨에 따라 신체기능 저하, 만성질환의 동반, 당뇨병 합병증 발생 위험 증가 등이 혈당 조절을 어렵게 하며, 이는 전반적인 건강상태 악화와 삶의 질 저하로 이어질 수 있다. 따라서 노인 당뇨병 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해서는 연령별 특성에 따른 신체적ㆍ심리적 요인을 함께 고려한 통합적 중재가 필요하다.

본 연구에서 경제활동을 하는 노인의 삶의 질은 경제활동을 하지 않는 노인에 비해 유의하게 높게 나타났다. 이러한 결과는 선행연구에서도 동일한 결과가 보고된 바 있는데, 경제활동은 노인의 건강상태 및 건강 만족도에 중요한 요인으로 작용하여 노인의 삶의 질을 향상시키는 요인으로 확인되었다[8,22,24,25]. 경제활동은 단순한 소득 창출의 수단을 넘어 사회적 상호작용의 기회를 제공하고, 역할 수행을 통해 심리적 안정감과 자아존중감을 높이는 긍정적 요인으로 작용한다. 반면, 경제활동이 없는 경우 사회적 관계의 축소, 고립감, 그리고 경제적 제약으로 인한 의료 접근성 저하가 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있다[24,25]. 특히 당뇨병이 있는 노인의 경우 치료와 관리에 지속적인 비용과 시간이 요구되므로, 경제활동은 경제적 여건과 더불어 삶의 질 유지에 직접적인 영향을 미치는 요인으로 볼 수 있다. 따라서 노인 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 의료적 지원을 넘어 경제적 자립과 사회적 참여를 촉진할 수 있는 제도적ㆍ정책적 지원이 필요하다.

당뇨병 노인을 대상으로 한 기존 연구에서는 구강건강 요인을 충분히 고려하지 않은 경우가 많았으나[21-24,26], 본 연구에서는 씹기 제한을 신체 기능의 주요 변수로 포함한 결과 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 당뇨병 환자는 정상인에 비해 치주조직 소실이 증가하고 치주질환에 취약하여 저작 기능이 쉽게 저하되며[9], 노년기의 치아 손실과 저작 불편은 소화능력 저하 및 영양 섭취 불균형을 초래하여 궁극적으로 삶의 질을 감소시킬 수 있다[10]. 이러한 저작 기능 저하로 인한 삶의 질 저하를 예방하기 위하여 정기적인 구강검진과 예방적 구강보건 교육을 통해 구강 건강을 유지ㆍ관리하는 것이 필수적임을 시사한다. 다만, 본 연구에서 씹기 제한을 단일 문항으로 측정하여 저작 능력의 다차원적이고 객관적인 측면을 충분히 반영하지 못한 한계는 존재한다. 그럼에도 불구하고, 국가 단위의 대규모 표본 조사에서 그 유의성을 확인한 것은 노인의 구강건강을 간과해서는 안 된다는 핵심 근거를 제시하는 데 의의가 있다. 이는 노인 당뇨병 환자 관리 전략 수립 시 구강건강 요인의 정책적 중요성을 입증하는 중요한 기초자료가 된다.

본 연구에서 활동 제한은 노인 당뇨병 환자의 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 핵심 요인으로 확인되었으며, 이는 일부 선행연구의 결과와도 일치한다[11,22,24]. 고령 노인의 활동 제한은 신체 기능 저하뿐만 아니라 사회적 관계의 축소, 심리적 위축과 우울의 증가로 이어져 삶의 질 전반을 저하시킨다고 보고되고 있다[22,24]. 이러한 결과는 활동 제한과 씹기 제한 모두가 신체 기능 요인으로서 삶의 질 유지에 중요한 역할을 함을 시사하며, 신체활동 증진과 구강건강 관리가 통합된 포괄적 접근의 필요성을 강조한다.

유산소 신체활동을 실천하는 노인은 삶의 질이 유의하게 높게 나타났다. 이러한 결과는 노인 당뇨병 환자를 대상으로 한 일부 선행연구에서 규칙적인 걷기 등 유산소 신체활동이 삶의 질의 유의한 예측인자로 보고된 바와 일치한다[20,23,26,27]. 규칙적인 신체활동은 고령자의 활동 체력 감소를 예방하고 혈당 조절 및 합병증 관리에 긍정적 영향을 미치며, 우울과 같은 부정적 정서를 완화하여 신체적ㆍ정신적 기능 유지에 기여함으로써 건강 관련 삶의 질을 향상시키는 실용적이고 접근 가능한 건강증진 전략이다[20,27]. 따라서 노인 당뇨병 환자의 삶의 질을 높이기 위해서는 유산소 신체활동이나 규칙적인 걷기와 같은 활동의 중요성을 교육하고, 이를 실천할 수 있도록 지역사회 차원의 다양한 신체활동 프로그램과 지원 체계를 마련하는 것이 필요하다.

본 연구에서 비음주군 및 비흡연군의 삶의 질이 고위험 음주군이나 흡연군보다 상대적으로 낮게 나타난 단변량 분석 결과는 중요한 제한점이며, 이는 당뇨병 노인의 건강 관련 삶의 질을 연구한 기존 문헌[23]에서도 유사하게 보고된 바 있다. 이러한 역설적인 결과는 기존 역학 연구들에서 널리 보고되는 Sick-Quitter Effect (병을 이유로 중단하는 효과)와 관련될 가능성이 높다. 이 효과는 이미 건강이 악화되거나 만성질환으로 인하여 음주나 흡연을 중단한 대상자(Sick Quitters)가 비음주군에 포함되면서, 비음주군 전체의 건강 수준을 인위적으로 낮추는 체계적 오류(Systematic Error)를 야기한다는 것이다. 실제로 적정량 음주의 건강 이점을 주장하는 연구들이 이러한 편향때문에 비판받아 왔으며[28,29], 본 연구 결과 역시 비음주/비흡연군이 낮은 삶의 질을 경험하는 ‘Sick Quitters’의 영향을 받았을 가능성을 강하게 시사한다. 그러나 본 연구는 신체 기능, 주관적 건강상태 및 우울증 등의 교란 변수들을 통제하여 Sick-Quitter 편향을 제거한 다변량 회귀 모형(Model 2)을 통해 이 결과를 재해석하였다. 분석 결과, 비음주군의 삶의 질이 고위험 음주군에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 확인되었는데(B=0.05, p=.032), 이는 알코올의 건강 보호 효과를 입증하는 것이 아니라, 오히려 고위험 음주 행태가 당뇨병 노인의 삶의 질에 명확한 부정적 요인으로 작용함을 입증한다. 더 나아가, 적정량 음주가 삶의 질에 유의한 영향을 미치지 못한 채 최종 모형에서 제외된 점은 Fillmore 등[28]과 Rehm 등[29]이 지적했듯이 적정량 음주의 건강 이점이 방법론적 오류에 의한 착시일 가능성을 시사하며, 당뇨병 노인의 건강관리 시 음주 중단을 권고하는 정책적 근거를 제공한다.

정신건강 요인에서는 주관적 건강상태, 스트레스, 우울증 여부 등 모든 변수가 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 특히 특히 주관적 건강상태 변수에서 Model 1에서는 유의하지 않았던 ‘보통’(Fair)의 범주가 Model 2에서 유의하게 나타난 현상은 주목할 만하다. 이는 최종모형에 포함된 연령 등의 주요 교란 변수들을 통제하자, Model 1에서 가려져 있던 ‘보통’으로 인식하는 노인의 독립적인 삶의 질 저하 효과가 비로소 드러났음을 시사한다. 이러한 결과는 노인 당뇨병 환자의 주관적 건강인식 ‘나쁨’ (Poor) 수준이 아니더라도 ‘좋음’이 아닌 모든 상태(Fair)에서 삶의 질에 미치는 부정적인 영향이 크다는 것을 입증한다. 자신의 건강상태를 부정적으로 평가할수록 신체활동과 사회적 참여가 감소하고, 질병 관리에 대한 자기효능감이 저하되어 자가관리 수행이 떨어진다는 선행연구의 결과와도 일치한다[11,21–24]. 당뇨병과 같은 만성질환을 가진 노인은 신체적 허약감 증가, 합병증에 대한 두려움, 지속적인 관리 부담 등으로 인해 건강 인식이 더욱 부정적으로 형성될 가능성이 크다. 따라서 노인의 건강 인식을 긍정적으로 전환할 수 있도록 정서적 지지와 심리 사회적 중재를 함께 제공하는 다차원적 접근이 필요하다.

본 연구에서 스트레스를 낮게 인지하는 노인일수록 삶의 질이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이는 기존 선행연구의 결과와도 일치한다[26,30]. 당뇨병 관리에서 스트레스는 핵심적인 심리적 요인으로, 스트레스 수준이 높아지면 코티솔(cortisol)과 같은 스트레스 호르몬 분비가 증가하여 인슐린 민감성과 포도당 대사가 저하되고, 결과적으로 혈당 조절이 어려워진다[30]. 이러한 생리적 변화는 혈당 변동성을 높이고 합병증 위험을 증가시켜 삶의 질 저하로 이어질 수 있다. 따라서 노인 당뇨병 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해서는 스트레스 관리 교육, 정서적 지지, 이완요법 등을 포함한 심리적 중재 프로그램을 함께 제공하는 것이 필요하다. 우울증을 경험하는 집단의 삶의 질은 전체 집단 특성 중 가장 낮은 삶의 질 수준을 나타냈으며, 이는 우울을 경험하는 집단에 비해 우울 증상이 없는 노인 집단의 삶의 질이 유의하게 높은 결과와 일치한다. 이는 우울이 노년기 삶의 질을 저하시키는 결정적 예측 요인임을 보고한 선행연구들과 맥락을 같이한다[21,22,24,30-32]. 당뇨병 환자는 장기적인 질병 관리로 인한 피로, 식이 제한, 사회적 고립감 등으로 인해 우울을 경험하기 쉬우며, 이러한 우울감은 자기관리 수행 능력을 저하시켜 삶의 질을 떨어뜨릴 뿐 아니라[31], 약물 순응도 감소와 혈당 조절 악화로도 이어질 수 있다[33]. 즉, 당뇨병과 우울증은 상호 부정적인 영향을 주는 이중적 부담 요인으로 작용하여 신체적ㆍ정신적 건강 모두에 위험을 초래한다[31]. 따라서 노인 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 정기적인 우울 선별검사와 조기 개입이 중요하며, 상담, 정서적 지지, 약물치료를 포함한 통합적 관리 전략이 함께 제공되어야 한다.

결과적으로 본 연구는 노인 당뇨병 환자의 삶의 질이 신체적, 정신적, 사회경제적 요인이 복합적으로 작용하는 다차원적인 문제임을 확인하였다. 특히, 씹기 제한과 활동 제한과 같은 기능적 요소뿐만 아니라 주관적 건강 인식, 스트레스, 우울 등 정신건강 요인 모두가 삶의 질에 유의하게 영향을 미치는 핵심 요인으로 규명되었다. 이러한 결과는 노인 당뇨병 환자의 삶의 질 향상을 위한 간호중재와 보건정책이 단순한 혈당 조절 중심의 관리에서 나아가, 구강건강 유지, 신체활동 증진, 정신건강 증진을 통합한 다차원적이고 전인적인(holistic) 접근으로 설계되어야 함을 시사한다. 더불어 경제활동 참여 지원 및 사회적 관계 유지 촉진 등 사회경제적 요소를 고려한 정책적 접근도 반드시 병행되어야 한다.

본 연구는 의미 있는 결과를 제시하였으나 다음과 같은 제한점을 지닌다.

첫째, 본 연구는 단면 연구(cross-sectional design)로서 가장 큰 방법론적 한계인 역인과성 문제가 발생할 수 있다. 특히 우울과 삶의 질 및 신체기능 제한 등의 관계가 상호 영향을 미치는 복합적 관계일 가능성 있으므로 변수들 간 관계 해석에 신중을 기하여야 한다. 이들 요인 간의 관계를 정확히 파악하기 위해서는 변수간 시간적 선후관계 파악을 위한 종단 연구(Longitudinal Study) 또는 실험 연구(Intervention Study)가 필요함을 제안한다.

둘째, 연구 자료는 자기보고 방식으로 수집되었으며, 이는 대상자의 기억 오류나 사회적 바람직성 편향(social desirability bias)에 의해 결과가 영향을 받을 가능성이 있다. 셋째, 삶의 질(EQ-5D)과 우울, 신체기능 등의 주요 변수는 제한된 도구를 사용해 측정되었으며, 보다 객관적 기능검사(예: 보행속도, 근력평가)나 혈당 변동성 자료 등 임상적 측정자료 등이 포함되지 않아 신체 기능의 실제 수준에 따른 변수 간 관계를 정교하게 분석하는 데 제한이 있다. 넷째, 본 연구에서는 당뇨병 합병증의 정도, 혈당 조절 상태, 약물 사용 등 임상적 요인을 충분히 통제하지 못하였기 때문에 이들 요소가 삶의 질에 미치는 영향을 분리해서 분석하는 데 한계가 있을 수 있다. 다섯째, 본 연구의 핵심 변수 중 하나인 ‘씹기 제한’을 단일 문항의 자기보고 방식으로 측정하여 저작 기능의 다차원적이고 객관적인 상태를 충분히 반영하지 못했다는 방법론적 한계가 있다. 향후 연구에서는 저작 효율성이나 치주 조직 상태 등 객관적 구강 기능검사 지표를 활용하여 삶의 질과의 관계를 더욱 정교하게 규명할 필요가 있다.

향후 연구에서는 당뇨병이 없는 노인과의 비교연구를 통해 삶의 질 관련 요인의 차이를 규명하고, 지역사회 기반의 통합적 건강관리 프로그램의 중재 효과를 평가하는 후속 연구가 이루어진다면 노인 당뇨병 환자의 삶의 질 향상 전략 마련에 중요한 근거를 제공할 수 있을 것이다.

Notes

Conflicts of interest

The author declared no conflict of interest.

Funding

The present research has been conducted by the Research Grant of Seoil University.

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References

Citations

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