서 론

청소년기의 신체화 증상은 단순한 일시적 신체 불편을 넘어 학업 기능 저하, 결석, 심리사회적 적응 곤란과 밀접하게 연관되는 중요한 정신건강 지표로 간주된다[1,2]. 의학적 원인이 명확하지 않음에도 두통, 복통, 피로, 어지러움과 같은 반복적 신체 증상을 호소하는 현상은 기능적 신체화 증상으로 개념화되며[3], 최근에는 스트레스 체계의 과활성 및 조절 실패와 연관된 생물심리사회적 현상으로 이해되고 있다[4,5]. 즉, 스트레스와 신체화 증상의 관계에 대한 생물학적 설명은 스트레스가 신체의 자율적 조절 체계와 호르몬 반응, 면역 반응을 반복적으로 활성화시킨다는 점에 주목하며, 이러한 스트레스 반응의 지속적 자극은 통증, 피로, 위장관 증상 등 다양한 신체화 양상과 관련되는 것으로 이해되고 있다[4,5].

국내 연구에서도 청소년의 스트레스는 신체화 증상과 일관되게 정적 관련을 보이는 것으로 보고되었다[6-10]. 예를 들면, 일상적 스트레스는 불안과 우울 같은 정서 문제를 통제한 이후에도 신체화 증상을 유의하게 예측하는 것으로 나타났으며[6], 다양한 연령 집단과 표본을 대상으로 한 연구에서도 스트레스 수준이 높을수록 두통, 복통, 피로 등 신체화 증상의 수준이 함께 증가하는 경향이 반복적으로 확인되었다[7-10]. 이러한 결과는 스트레스가 단순한 동반 요인을 넘어 청소년의 신체화 증상과 밀접하게 관련되는 심리사회적 요인일 가능성을 시사한다. 즉, 청소년기 신체화 증상을 이해하기 위해서는 스트레스 경험을 중심에 두는 접근이 필요하다.

한편, 주의력결핍 과잉행동 장애(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) 성향은 주의력 결핍, 충동성, 실행기능의 어려움을 특징으로 하는 신경발달적 특성이며, 아동ㆍ청소년기 전반에 걸쳐 다양한 기능적 손상을 동반한다[11]. 최근 연구들은 ADHD가 우울, 불안 등 다양한 정신건강 문제와 함께 나타날 뿐 아니라 광범위한 신체적 질환과도 관련됨을 보고하고 있다[12,13]. 대규모 인구 표본을 사용한 연구에 따르면 ADHD는 신경계, 수면, 면역ㆍ자가면역 질환 등 다양한 신체 질환의 위험 증가와 연관되는 것으로 보고되었다[12]. 또한, 청소년 표본에서도 ADHD 성향의 수준이 높은 청소년은 낮은 청소년보다 다양한 신체적 동반 질환을 더 많이 보여주었다[13]. 특히 기능적 신체화 증상을 다룬 연구에서도 ADHD 관련 특성이 신체화 증상과 통계적으로 유의한 연관성을 보이는 것으로 나타났다[14]. 이는 두 변인이 단순한 동시 발생의 수준을 넘어 심리적ㆍ환경적 과정에 의해 구조적으로 연결될 수 있음을 의미한다.

ADHD 성향과 스트레스의 관계 또한 주목할 필요가 있다. 질적 연구에 따르면 ADHD 성향을 지닌 청소년은 일상에서 스트레스를 상시적으로 경험하며, 학업 요구, 예측 불가능성, 대인관계 문제를 주요 스트레스원으로 지각하였다[15]. 청소년 대상의 양적 연구에서도 ADHD 성향은 지각된 일상생활 스트레스와 유의한 정적 상관을 보였으며[11,16], 스트레스는 ADHD 성향과 심리적 적응 간 관계를 매개하는 것으로 나타났다[11]. 이는 ADHD 성향이 스트레스 수준과 관련될 가능성이 있으며, 그와 함께 다양한 정신건강 문제와 연관될 수 있음을 시사한다.

이러한 선행연구를 종합하면 청소년의 ADHD 성향은 스트레스 수준과 정적으로 관련될 가능성이있으며, 스트레스 역시 신체화 증상과 유의한 관련을 보일 가능성이 제시된다. 이에 따라 ADHD 성향과 신체화 증상은 스트레스를 매개로 연결될 가능성을 가정할 수 있다. 스트레스-취약성 모형(stress-vulnerability model)과 스트레스-체계 접근(stress-system approach)에 따르면[4], 반복적 스트레스 노출은 생리적 각성과 신체 감각에 대한 민감성을 높이며, 이는 기능적 신체화 증상으로 표현될 수 있다. 따라서 ADHD 성향이 높은 청소년은 학업 실패 경험, 또래 갈등, 자기통제 실패 등으로 인해 만성적 스트레스에 노출될 가능성이 크며[11,15], 이러한 스트레스와 신체화 증상 간의 관계는 이론적으로 설명될 수 있다.

그러나 스트레스가 신체화 증상으로 이어지는 경로는 개인이 처한 사회경제적 맥락에 따라 달라질 수 있다. 생물심리사회적 모형(biopsychosocial model)은 사회경제적 자원이 스트레스 반응의 강도와 조절 능력을 결정하는 중요한 환경 요인임을 강조한다[5]. 낮은 가구 경제수준은 만성적 배경 스트레스의 중첩[17], 부모의 정서적 자원 부족[18], 의료ㆍ상담 서비스의 접근성 제한[19] 등과 연관될 수 있으며, 이는 동일한 스트레스라도 신체화 증상과 보다 강한 관련성을 보일 가능성을 시사한다. 국내 연구에서도 부모 지지와 같은 가족 자원이 스트레스와 신체화 증상 사이의 관계를 조절함이 확인되었다[8]. 그러나 가구 경제수준이라는 구조적 자원이 스트레스와 신체화 증상의 경로를 조절하는지를 직접적으로 검증한 연구는 매우 제한적이다.

특히 청소년의 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상을 하나의 통합적 과정 모형으로 검증하고, 그 과정이 가구 경제수준에 따라 달라지는지를 분석한 연구는 국내외에서 거의 이루어지지 않았다. 기존 연구는 주로 ADHD와 신체화 증상의 단순 상관[13,14], 또는 스트레스와 신체화 증상의 관계[6-10]를 개별적으로 다루어 왔으며, ADHD 성향이 신체화 증상에 미치는 영향을 전국 단위 표본과 타당도가 확보된 척도를 활용하여 구조적 경로로 검증한 연구는 부족한 실정이다.

이에 본 연구는 첫째, ADHD의 임상 진단 여부가 아닌 연속적 수준의 ADHD 성향을 활용하여 청소년의 ADHD 성향이 신체화 증상에 미치는 영향을 분석하고자 한다. 둘째, 한국 사회에서 청소년이 경험하는 일상생활 스트레스의 심각성을 고려하여 ADHD 성향과 신체화 증상 간의 관계에서 스트레스의 매개효과를 검증하고자 한다. 셋째, 스트레스가 신체화 증상에 미치는 영향 경로에서 청소년이 인식한 가구 경제수준의 조절효과를 분석함으로써 사회경제적 맥락이 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상 간의 관계 양상에 어떠한 차이를 나타내는지 분석하고자 한다. 이를 위해 PROCESS Macro Model 14 [20]를 적용하여 조절된 매개모형을 검증하고자 한다.

본 연구는 청소년의 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상 간의 메커니즘을 전국 단위 표본과 신뢰도ㆍ타당도가 확보된 척도를 활용하여 실증적으로 검증한다는 점, 스트레스를 전달 기제로 설정하여 과정적 설명을 시도한다는 점, 스트레스와 신체화 증상의 경로에서 가구 경제수준의 조절효과를 분석함으로써 구조적 불평등 맥락을 통합한다는 점에서 기존 연구를 확장하는 학문적 의의를 가진다. 나아가 본 연구의 결과는 ADHD 성향을 지닌 청소년의 신체화 증상을 개인의 병리적 특성으로만 이해하기보다 스트레스 경험과 사회경제적 조건이 결합된 결과로 재해석할 필요성을 제시하며, 예방 및 개입 전략 수립에 실질적 근거를 제공할 것이다.

연구방법

1. 연구모형 및 연구가설

본 연구는 앞선 선행연구 고찰을 토대로 Fig. 1과 같이 개념적으로 연구의 모형을 구상하였다. 연구 모형이 담고 있는 연구의 가설은 다음과 같다.

연구가설1. ADHD 성향은 신체화 증상에 정(+)적인 영향을 미칠 것이다. 이는 직접효과(전체효과)에 대한 가설로 청소년의 ADHD 성향의 수준이 높을수록 신체화 증상의 수준은 높게 나타날 것으로 예상된다.

연구가설2. 스트레스는 ADHD 성향과 신체화 증상 간의 관계를 매개할 것이다. 매개효과 검정을 위한 가설로 ADHD 성향이 높을수록 청소년이 지각하는 일상생활 스트레스 수준은 증가하고, 증가된 스트레스는 신체화 증상 수준을 높일 것으로 예상된다.

연구가설3. 가구 경제수준은 스트레스와 신체화 증상 간의 관계를 조절할 것이다. 이는 매개변수가 종속변수에 미치는 영향에서의 조절효과에 대한 가설로 청소년이 인식한 가구 경제수준에 따라 스트레스가 신체화 증상에 미치는 영향의 강도가 달라질 것으로 예상된다. 구체적으로 가구 경제수준이 낮을수록 스트레스와 신체화 증상 간의 정적 관계는 더욱 강하게 나타날 것이다.

연구가설4. ADHD 성향이 스트레스를 매개로 신체화 증상에 미치는 매개효과는 가구 경제수준에 따라 달라질 것이다. 조절된 매개효과 가설로 가구 경제수준이 높은 집단에 비해 가구 경제수준이 낮은 집단에서 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상으로 이어지는 조건부 간접효과가 더 크게 나타날 것으로 예상된다.

2. 연구자료 및 연구대상

본 연구는 한국청소년정책연구원이 수행한 10대 청소년의 정신건강 실태조사의 원자료를 활용하였다. 해당 조사는 전국 17개 시ㆍ도를 대상으로 학교에 재학 중인 초등학교 4~6학년, 중학교 1~3학년, 고등학교 1~3학년 학생 청소년과 학교 밖 청소년을 포함하여 총 6,689명을 표집한 대규모의 자기기입식 설문조사이다[21]. 10대 청소년의 정신건강 실태조사는 전국 단위의 표본을 대상으로 표준화된 임상 척도를 활용하여 ADHD, 스트레스, 신체화를 포함하여 청소년의 주요 정신건강 문제를 포괄적으로 측정하였다는 점에서 본 연구에 적합한 자료였다. 본 연구는 공개된 원자료의 전체 표본을 분석에 사용하였다. 해당 실태조사는 연구윤리심의위원회의 심의를 통과하였다(IRB No. 202106-HR-고유-009).

3. 측정도구

1) 종속변수: 신체화 증상

신체화 증상은 한국판 아동 신체화 척도(Korean Children’s Somatization Inventory; K-CS) [22]를 사용하여 측정하였다. 본 척도는 총 36개 문항으로 구성되어 있으며, 각 신체 증상에 대해 그 증상으로 인해 얼마나 힘들었는지를 4점 척도(0=증상 없음, 1=약간 힘듦, 2=많이 힘듦, 3=아주 많이 힘듦)로 응답하도록 되어 있다. 본 연구에서는 36개 문항의 평균 점수를 사용하였으며, 점수가 높을수록 신체화 증상 수준이 높은 것을 의미한다. 본 연구에서의 내적 신뢰도(Cronbach’s α)는 .871이었다. 신체화 증상 원점수의 분포가 정규분포를 위배할 가능성이 높아 기술통계에서만 원점수를 활용하고, 그 외의 모든 상관관계 및 회귀분석에서는 원점수에 제곱근을 취하여 변환한 점수를 사용하였다.

2) 독립변수: ADHD 성향

ADHD 성향은 한국어판 청소년 ADHD 평가도구(Conners-Wells’ Adolescent Self-Report Scale; CASS) [23]를 사용하여 측정하였다. 본 척도는 ADHD와 관련된 증상에 대한 27개 문항으로 구성되며, 각 문항은 4점 척도(0=전혀 그렇지 않다, 1=약간 그렇다, 2=상당히 그렇다, 3=아주 그렇다)로 평가된다. 본 연구에서는 27개 문항의 평균 점수를 사용하였으며, 점수가 높을수록 ADHD 성향이 강함을 의미한다. 본 연구에서의 내적 신뢰도(Cronbach’s α)는 .904로 양호한 수준이었다. 본 연구에서 ADHD는 임상적 진단 여부가 아닌 연속적 성향 수준을 의미한다.

3) 매개변수: 스트레스

스트레스는 한국판 청소년용 지각된 스트레스 척도(Korean Version of Perceived Stress Scale for Adolescents; KPSS-A) [24]를 사용하여 측정하였다. 본 척도는 일상생활 스트레스와 관련된 10개 문항으로 구성되며, 각 문항은 5점 척도(0=전혀 없었다, 1=거의 없었다, 2=가끔 있었다, 3=꽤 자주 있었다, 4=매우 자주 있었다)로 평가된다. 본 연구에서는 10개 문항의 평균 점수를 사용하였고, 점수가 높을수록 지각된 일상생활 스트레스 수준이 높음을 의미한다. 본 연구에서의 내적 신뢰도(Cronbach’s α)는 .832였다.

4) 조절변수: 가구 경제수준

가구 경제수준은 “현재 가정의 경제적 형편은 어느 정도라고 생각하는가”라는 단일 문항에 대해 청소년이 1점(매우 어려운 편)에서 7점(매우 잘 사는 편)까지 응답한 주관적 인식 점수를 사용하였다. 점수가 높을수록 경제수준이 높음을 의미한다.

5) 통제변수

선행연구에 따르면 청소년의 신체화 증상과 스트레스 수준은 성별에 따라 차이를 보이며, 특히 여학생에서 더 높은 수준의 신체화 및 내재화 문제가 보고되는 경향이 있다[2,21]. 또한, 발달 단계에 따라 스트레스 경험의 내용과 강도가 달라지고, 이에 따른 신체화 증상의 수준 역시 차이를 보일 수 있음이 보고되었다[6,21]. 더불어 학교 밖 청소년은 재학 청소년에 비해 사회적 지지 체계와 구조화 된 일상 환경이 상대적으로 제한될 수 있어 정신건강 문제의 수준이 다르게 나타날 가능성이 제기되어 왔다[21]. 이러한 논의를 기반으로 본 연구는 통제변수로 성별(여자=0, 남자=1), 연령 집단(초등학교 학령기=1, 중학교 학령기=2, 고등학교 학령기=3), 학교 밖 청소년 여부(재학 청소년=0, 학교 밖 청소년=1)를 포함하였다. 조절된 매개효과 분석을 제외한 직접효과 및 매개효과 분석에서 가구 경제수준 또한 통제변수로 포함하였다.

4. 자료분석

자료 분석은 SPSS 25.0 프로그램을 사용하였다. 분석 절차는 다음과 같다. 첫째, 통제변수 및 주요 변수에 대한 기술통계 분석(빈도, 비율, 평균, 표준편차)과 상관관계 분석을 실시하였다. 둘째, ADHD 성향이 신체화 증상에 미치는 직접효과를 검증하기 위해 통제변수를 포함한 다중선형 회귀분석을 실시하였다. 셋째, 스트레스의 매개효과를 검증하기 위해 PROCESS Macro (Model 4)를 사용하였다. 매개효과의 통계적 유의성은 부트스트래핑 10,000회의 재표집을 통해 95% 신뢰구간을 산출하여 판단하였다. 넷째, 스트레스가 신체화 증상에 미치는 영향 경로에서 가구 경제수준의 조절효과를 검증하고, 이에 기반한 조절된 매개효과를 분석하기 위해 PROCESS Macro(Model 14)를 적용하였다. 연속변수는 상호작용항 생성 전에 평균중심화하여 다중공선성을 완화하였다. 조절된 매개효과의 유의성은 조건부 간접효과의 부트스트래핑 신뢰구간(10,000회)을 통해 검증하였다.

결 과

1. 인구사회학적 특성에 대한 기술통계

분석에 포함된 전체 표본은 6,689명이었다. Table 1을 살펴보면, 성별 분포는 여자 청소년 3,346명(50.0%), 남자 청소년 3,343명(50.0%)으로 거의 동일하였다. 연령(학교급) 분포는 초등학교 4~6학년 학령기 1,997명(29.8%), 중학교 학령기 2,064명(30.9%), 고등학교 학령기 2,629명(39.3%)으로 고등학교 학령기 비율이 가장 높았다. 학교 밖 청소년은 752명(11.2%)이었고, 재학 청소년은 5,937명(88.8%)이었다.

2. 주요변수의 기술통계 및 상관관계

주요변수의 기술통계 결과는 Table 2와 같다. ADHD 성향은 0~3점 범위에서 평균 0.58 (SD=0.40)이었고, 스트레스는 0~4점 범위에서 평균 1.33 (SD=0.74)이었다. 가구 경제수준은 1~7점 범위에서 평균 4.57 (SD=1.14)이었다. 신체화 증상 원점수는 0~3점 범위에서 평균 0.09 (SD=0.16)로 낮은 평균과 함께 왜도 4.528, 첨도 37.877로 강한 좌편향과 뾰족한 분포를 보였다. 이에 따라 제곱근으로 값을 변환한 결과, 왜도 1.149, 첨도 1.602로 안정화되었다.

상관관계 분석에서는 ADHD 성향이 스트레스(r=.276, p＜.001) 및 신체화 증상(r=.381, p＜.001)과 정적 상관을 보였고, 가구 경제수준과는 부적 상관(r=−.164, p＜.001)을 나타냈다. 스트레스는 신체화 증상과 정적 상관(r=.358, p＜.001)을 보였으며, 가구 경제수준은 스트레스(r=−.084, p＜.001) 및 신체화 증상(r=−.127, p＜.001)과 모두 부적 상관을 보였다.

3. ADHD 성향의 신체화 증상에 대한 직접효과

ADHD 성향이 신체화 증상에 미치는 직접효과(전체효과)를 검증하기 위해 성별, 연령, 학교 밖 청소년 여부, 가구 경제수준을 통제한 다중선형 회귀분석을 실시하였다. 그 결과 Table 3에 제시된 것처럼 회귀모형은 통계적으로 유의하였고(F=258.621, p＜.001), 설명력은 약 19%였다. 구체적으로 살펴보면, 독립변수인 ADHD 성향은 신체화 증상에 유의한 정(+)적 영향을 미쳤다(B=0.215, p＜.001). 이는 청소년의 ADHD 성향의 수준이 높을수록 신체화 증상의 수준이 높아짐을 보여주는 것으로 가설1(직접효과)이 지지되고 있음을 알 수 있다.

4. 매개효과 분석 결과

ADHD 성향과 신체화 증상 간의 관계에서 스트레스의 매개효과를 검증하기 위해 PROCESS Macro Model 4를 적용하였고, 성별, 연령, 학교 밖 여부, 가구 경제수준을 공변량으로 통제하였다. 먼저, 매개변수(스트레스)를 종속 변수로 한 모형에서 ADHD 성향(B=0.534, p＜.001)은 스트레스를 유의하게 예측하였다. 다음으로 신체화 증상을 종속변수로 한 모형에서 ADHD 성향(B=0.173, p＜.001)과 스트레스(B=0.077, p＜.001)는 모두 유의한 정(+)적 영향을 미쳤다.

두 단계의 회귀분석을 기반으로 산출된 매개효과는 0.041로 나타났으며, 95% 부트스트래핑 신뢰구간이 0.036~0.046으로 0을 포함하지 않아 스트레스의 매개효과는 통계적으로 유의하였다. 이는 청소년의 ADHD 성향의 수준이 일상생활 스트레스의 수준을 높이고, 이어서 신체화 증상의 수준을 높임을 보여준다. 이를 통해 연구가설 2(매개효과)가 지지됨을 알 수 있다. 또한, Table 3에서의 ADHD 성향의 회귀계수의 크기가 Table 4의 Step 2에서 스트레스를 추가한 후 감소하였으나 여전히 통계적으로 유의하여 부분 매개효과가 있음을 확인하였다.

5. 조절된 매개효과 분석 결과(PROCESS Model 14)

스트레스가 신체화 증상에 미치는 영향에서 가구 경제 수준의 조절효과를 검증하고, 이에 기반한 조절된 매개효과를 확인하기 위해 PROCESS Macro Model 14를 적용하였다. 분석에는 성별, 연령, 학교 밖 여부를 공변량으로 포함하였고, 상호작용항 산출을 위해 스트레스와 가구 경제수준 변수는 평균중심화였다.

Table 5를 살펴보면, 먼저, 매개변수를 종속변수로 한 모형에서 ADHD 성향(B=0.540, p＜.001)은 스트레스에 유의한 정적 관계를 보여주었다. 다음으로 신체화 증상을 종속변수로 한 모형에서 ADHD 성향(B=0.172, p＜.001)과 스트레스(B=0.077, p＜.001)는 모두 유의한 정적 영향을 미쳤다. 또한, 스트레스와 가구 경제수준 간의 상호작용항은 유의한 부(−)적 영향 관계를 보였다(B=−0.009, p=.001). 상호작용항 투입에 따른 설명력 증가는 통계적으로 유의하였다(F=10.924, p=.001). 그러나 상호작용항에 의해 증가한 설명력은 1% 수준으로 매우 작았다. 이는 통계적으로는 유의하지만 실제 설명력의 증가는 제한적임을 의미한다.

본 조절효과 분석 결과를 도식화하면 Fig. 2와 같다. 그림에서 보여주는 것처럼 스트레스와 신체화 증상은 정적 관계를 가지는데, 가구 경제수준이 상에서 중, 중에서 하로 낮아질수록 해당 관계의 기울기가 더 가팔라지고 있었다. 즉, 가구 경제수준이 낮아질수록 청소년의 스트레스가 신체화 증상에 미치는 영향력이 더 커지는 강화 조절효과가 나타났으나 그 효과의 크기는 크지 않은 수준이었다. 본 결과를 통해 가설3 (조절효과)이 지지되고 있음을 확인하였다.

이상의 2단계 회귀분석을 기반으로 가구 경제수준의 상중하에 따른 스트레스의 조건부 간접효과(매개효과)를 분석한 결과가 Table 5의 하단부에 정리되어 있다. 구체적으로 가구 경제수준에 따라 ADHD 성향이 스트레스를 통해 신체화 증상에 이르는 조건부 간접효과는 가구 경제수준이 낮은 경우(평균−1SD) 0.047 (bootstrapping CI=[0.041~0.054]), 중간인 경우(평균) 0.042 (bootstrapping CI=[0.037~0.047]), 높은 경우(평균+1SD) 0.036 (bootstrapping CI=[0.030~0.043])이었으며, 각각의 부트스트래핑 95% 신뢰구간이 0을 포함하지 않아 모든 수준에서 조건부 간접효과가 통계적으로 유의하였다. 본 결과는 청소년의 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상의 매개효과가 가구 경제수준이 낮아질수록 더 커짐을 보여주는 것으로 연구가설4 (조절된 매개효과)를 지지한다.

또한, 조절된 매개지수는 −0.005 (bootstrapping CI=[−0.008~−0.001])로 나타났고, 95% 부트스트래핑 신뢰구간이 0을 포함하지 않아 통계적으로 유의하였다. 다만 지수의 절대값이 매우 작은 수준이므로 가구 경제수준에 따른 간접효과의 차이는 통계적으로 유희함이 확인되었으나 그 크기는 제한적임을 시사한다. 이는 ADHD 성향이 스트레스를 매개로 신체화 증상과 관련되는 간접 경로가 가구 경제수준에 따라 차이를 보이는 양상이 존재함을 의미한다.

고 찰

본 연구는 대규모 표본의 청소년 자료를 활용하여 ADHD 성향이 신체화 증상에 미치는 영향을 검증하고, 그 과정에서 스트레스의 매개효과와 가구 경제수준에 따른 조절된 매개효과를 확인하였다. 분석 결과, ADHD 성향은 신체화 증상에 유의한 정적 직접효과를 보였고, ADHD 성향과 신체화 증상 간 관계에서 스트레스의 부분 매개효과가 유의했으며, 스트레스가 신체화 증상에 미치는 영향은 가구 경제수준이 낮을수록 더 강해지는 조절효과가 확인되었다. 이에 따라 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상의 매개효과는 가구 경제수준에 따라 유의하게 달라지는 조절된 매개효과를 나타냈다.

본 연구의 주요 결과를 논의해보면, 첫째, 청소년의 ADHD 성향은 신체화 증상과 정적 관계를 보였다. 이는 ADHD가 정신과적 동반 증상에 국한되지 않고 광범위한 신체적 부담과 연결된다는 대규모 표본을 사용한 종단적 연구의 논의 및 실증 결과와 맥을 같이 한다[15]. 또한, 청소년 표본을 사용하여 ADHD 관련 요인이 기능적 신체화 증상, 신체적 동반 증상, 건강 관련 불확실성과 연결될 수 있음을 함께 보고한 연구와도 맥을 같이한다[13,14]. 본 연구는 이를 대규모의 청소년 표본과 타당화 척도 기반의 연속형 ADHD 성향 지표로 재확인했다는 점에서 선행연구의 확장에 기여하고 있다.

이 결과는 ADHD 성향의 수준이 청소년이 경험하는 신체적 고통의 양상과도 연결될 수 있음을 시사한다. 특히 본 연구에서 ADHD는 임상적 진단이 아니라 일반집단에 서의 연속적 성향의 수준을 의미하므로 임상군에 한정된 논의가 아니라 보편적 예방 및 조기개입의 관점에서 ADHD 성향과 신체화 증상의 연결을 이해할 필요성을 제시한다. 다시 말해, ADHD 성향이 높은 청소년의 신체화 증상은 특정 질환에 동반하여 나타나는 부차적 문제가 아니라 성장 과정에서 반복적으로 경험한 스트레스와 관련된 양상으로 해석될 필요가 있다.

둘째, 본 연구에서 청소년의 스트레스는 ADHD 성향과 신체화 증상 간 관계를 매개하였다. 이는 ADHD 성향이 높은 청소년이 일상에서 스트레스를 더 강하게 인식하며, 이 스트레스가 신체화 증상으로 연결된다는 과정적 설명을 지지한다. ADHD 성향을 지닌 청소년이 학업 요구, 예측 불가능성, 대인관계 갈등 등을 주요 스트레스원으로 지각한다는 질적 연구 결과[15]는 ADHD 성향이 스트레스의 취약성을 높인다는 본 연구의 전제와 잘 부합한다. 또한 ADHD 증상 수준과 지각된 스트레스의 정적 관련을 보고한 연구들 역시 ADHD 성향과 스트레스의 연결에 대한 경험적 기반을 제공한다[11,25].

스트레스와 신체화 증상 간의 관계는 스트레스 반응 체계 관점에서 설득력 있게 설명된다. 청소년은 정서 경험을 언어화 및 인지화하여 처리하는 능력이 성인보다 제한적이므로 심리적 부담이 신체 증상으로 표현될 가능성이 상대적으로 높다[4]. 반복적인 스트레스 경험은 통증, 피로, 위장관 불편과 같은 기능적 신체화 증상 수준과 관련되는 것으로 보고되어[4,5] 본 연구에서 확인된 매개효과는 이론적으로 타당한 결과로 해석될 수 있다.

국내 선행연구에서도 스트레스와 신체화의 관계는 반복적으로 확인되어 왔다[6-10]. 특히 스트레스가 신체화에 미치는 영향에서 인지적 요인(신체감각 증폭지각, 신체적 귀인 등)이 매개 역할을 한다는 연구[7]는 스트레스가 신체 감각에 대한 해석 방식을 통해 신체화 증상을 강화할 수 있음을 보여준다. 또한, 지각된 스트레스가 신체화 증상 변화에 관여한다는 연구 결과는 스트레스의 과정적 역할을 뒷받침한다[10]. 본 연구는 이러한 축적된 근거 위에서 스트레스를 ADHD 성향과 신체화 증상 간 전달 기제로 명시함으로써 기존의 단순 상관관계 규명 연구를 넘어 기제 중심의 설명 모델을 제시했다는 점에서 기여하고 있다.

특히 청소년의 일상생활 스트레스가 광범위하게 보고되는 한국 사회의 상황에서[21] ADHD 성향이 스트레스를 매개로 신체화 증상과 연결된다는 결과는 신체화 증상을 줄이기 위해 무엇을 해야 하는가에 대한 실천적 답을 제시해 준다. 즉, 청소년의 ADHD 성향 자체를 단기간에 변화시키기 어렵더라도 일상 스트레스의 수준과 대처 체계를 표적으로 개입하면 신체화 증상 수준과 관련된 영향을 완화하는 데 기여할 수 있음을 시사한다.

셋째, 본 연구는 청소년의 스트레스와 신체화 증상 간의 관계가 가구 경제수준에 따라 상이한 양상을 보일 수 있음을 확인하였다. 구체적으로 가구 경제수준이 낮을수록 스트레스와 신체화 증상 간의 관련이 통계적으로 더 강하게 나타나는 경향이 확인되었다. 그러나 상호작용항이 설명하는 추가 분산은 매우 제한적이었으므로 본 결과는 경제 수준이 스트레스와 신체화 증상 간의 관계에 영향을 미칠 가능성을 시사하는 수준으로 해석할 필요가 있다.

이 같은 결과는 스트레스의 신체화 과정이 개인의 내적 기제만으로 결정되지 않고, 청소년이 처한 자원 및 환경의 맥락에 의해 달라질 수 있음을 보여준다. 즉, 이러한 조절 효과는 생물심리사회적 관점과 스트레스 체계 접근이 강조하는 맥락성과 부합한다[4,5]. 가구 경제수준은 만성적 배경 스트레스의 누적 가능성, 정서적 지지와 회복 자원의 이용 가능성, 도움 요청 경로의 다양성 등 스트레스 조절의 조건을 바꿀 수 있다. 즉, 동일한 스트레스 수준이라도 자원이 제한된 상황에서는 신체화 증상과 보다 강한 관련을 보일 가능성이 있다. 국내 연구에서 사회적 지지가 스트레스와 신체화 증상의 관계를 완충한다는 결과[8]는 자원 및 지지 체계가 스트레스의 신체화 전환을 약화시킬 수 있음을 보여주는 경험적 근거로서 본 연구의 가구 경제수준 조절효과와 해석 방향이 일치한다.

본 연구의 추가적 기여는 가구 경제수준이 신체화 증상에 직접 영향을 미친다는 단선적 논의가 아니라 가구 경제 수준이 스트레스와 신체화 경로의 강도를 조절한다는 과정적 해석을 제공했다는 점이다. 이는 향후 개입 전략에서도 가구 경제수준을 단순 통제변수로 처리하는 것을 넘어 스트레스 반응의 이질성을 설명하는 핵심 맥락 요인으로 다루어야 함을 시사한다.

넷째, 본 연구에서 가장 중요한 결과는 청소년의 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상 간 매개효과의 크기가 가구 경제수준에 따라 차이를 보였다는 점이다. 다만 조건부 매개효과 간 차이의 절대적 크기는 크지 않았으며, 이는 경제수준이 해당 경로의 강도를 일부 조정할 가능성을 보여주는 결과로 이해하는 것이 적절하다. 이러한 결과는 ADHD 성향이 신체화 증상에 영향을 미치는 과정에서 스트레스가 핵심적인 매개 요인으로 작동할 뿐 아니라 스트레스가 신체화 증상으로 전환되는 과정 자체가 가구 경제수준에 의해 조절되면서 결과적으로 ADHD 성향의 간접효과가 가구 경제수준별로 달라진다는 것을 의미한다.

이 결과는 ADHD 성향과 신체화 증상의 관계를 단일 집단의 평균 관계로 제시하던 기존 연구의 한계를 보완한다. 예를 들면, ADHD와 기능적 신체화 증상 간 관련성을 제시한 연구[14]나 ADHD의 신체적 부담을 논의한 연구[12,13]는 중요한 근거를 제공하지만, 어떤 청소년에게서 그 경로가 더 강하게 작동하는가에 대한 질문에는 상대적으로 제한적으로 답해 왔다. 본 연구는 가구 경제수준이라는 구조적 맥락 변인을 포함하여 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상의 연결이 청소년의 사회경제적 조건에 따라 달라질 수 있음을 실증적으로 제시했다는 점에서 기존의 연구를 경험적ㆍ이론적으로 확장하였다.

특히 대규모의 청소년 표본에서 이러한 조건부 간접효과가 확인되었다는 점은 ADHD 성향과 신체화 문제를 개별 청소년의 취약성으로만 환원하기보다 스트레스 환경과 자원 불평등이 결합된 발달 과정의 산물로 이해해야 한다는 근거를 제시한다. 이는 스트레스 연구에서 개인 수준 변인을 넘어 구조적 맥락을 통합하려는 방향성[26]과도 부합한다.

본 연구의 결과는 다음과 같은 이론적 함의를 지닌다. 첫째, 본 연구는 청소년의 신체화 증상을 스트레스 체계 관점에서의 결과 변수로 설정하고[4,5], ADHD 성향과의 연결을 과정적 경로(매개)로 제시함으로써 ADHD와 신체화의 관계를 동반 문제 수준의 기술에서 기제 기반 설명으로 확장하였다. 둘째, 스트레스와 신체화 증상 경로의 강도가 가구 경제수준에 따라 달라진다는 결과는 스트레스 반응이 개인의 심리 특성만이 아니라 환경적 자원 조건에 의해 형성된다는 생물심리사회적 전제를 경험적으로 지지한다[4,5,8]. 즉, 신체화는 개인 내부의 취약성과 맥락적 자원이 결합된 산물로 이해되어야 한다. 셋째, 본 연구는 ADHD 성향을 임상 진단이 아닌 연속 변인으로 다룸으로써 ADHD 관련 특성이 임상군에만 국한되지 않고 일반 청소년의 스트레스 경험 및 신체화 증상 수준과도 연속적으로 연결될 수 있음을 보여주었다. 이는 향후 스트레스 연구에서 범주형 진단 중심 접근을 보완하는 근거가 될 수 있다.

본 연구는 주요 분석 결과를 기반으로 청소년의 신체화 증상에 개입하기 방안을 제안한다. 첫째, 학교 및 지역사회 기반의 정신건강 지원체계에서 ADHD 성향이 높은 청소년을 대상으로 신체화 증상을 단순한 신체적 문제로 처리하기보다 스트레스 평가 및 스트레스 관리와 같은 개입을 병행할 필요가 있다[10,15]. 특히 신체화 증상이 반복되는 경우 스트레스 요인을 확인하고 대처 기술을 강화하는 개입이 중요하다[4,5]. 둘째, 가구 경제수준이 낮은 청소년의 경우 스트레스가 신체화 증상으로 전환될 위험성이 더 크다는 점은 취약집단에 대한 선별적 예방의 필요성을 제기한다. 즉, ADHD 성향과 스트레스 수준이 비슷하더라도 가구 경제수준에 따라 신체화 증상이 나타나는 정도는 달라질 수 있다. 따라서 학교사회복지나 상담 현장에서는 경제적 어려움을 중요한 위험 요인으로 고려하여 보다 세심한 개입을 계획할 필요가 있다. 셋째, 국내 연구에서 사회적 지지가 스트레스와 신체화 증상의 관계를 완충한다는 근거[8]와 본 연구 결과를 결합하면, 경제적 자원의 제한이 곧바로 신체화 위험으로 이어지지 않도록 하는 보호요인으로서 가족ㆍ또래ㆍ학교 지지체계의 강화가 중요하다. 특히 상담 접근성이 낮은 환경에서는 스트레스를 신체화 증상으로 전환시키는 인지적 메커니즘(예: 신체감각 증폭지각, 신체적 귀인)을 다루는 교육ㆍ상담 프로그램을 학교 단위로 제공하는 것도 실천적으로 유효할 수 있다[7].

본 연구의 결과는 다음의 한계점을 고려하여 활용되어야 한다. 첫째, 본 연구는 PROCESS Macro를 활용하여 매개 및 조절된 매개모형을 검증하였으나 자료가 횡단 설계에 기반하고 있다는 점에서 해석에는 신중함이 요구된다. 본 연구의 분석 모형은 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상 간의 과정적 구조를 가정하고 있으나 횡단 자료에서는 변수 간 시간적 선후관계를 확정할 수 없으므로 인과적 경로를 단정하기 어렵다. 따라서 본 연구에서 확인된 매개 및 조절된 매개효과는 이론적 모형에 부합하는 통계적 관련 양상으로 이해하는 것이 타당하다. 향후 연구에서는 종단 자료를 활용하여 ADHD 성향이 이후의 스트레스 수준을 예측하는지, 선행 스트레스가 시간 경과에 따라 신체화 증상의 변화를 설명하는지를 검증할 필요가 있다. 둘째, 모든 변수가 자기보고로 측정되었으므로 공통방법편의 가능성이 있다. 후속 연구에서는 부모ㆍ교사 보고, 임상 면담, 또는 건강기록과 같은 다원적 자료를 결합하여 측정 타당도를 강화할 필요가 있다. 셋째, 본 연구는 가구 경제수준을 단일 문항의 주관적 평가로 측정하였다. 주관적 경제수준은 청소년의 체감 스트레스와 밀접할 수 있다는 장점이 있으나, 객관적 가구 경제수준(예: 소득)과는 다른 의미를 가질 수 있다. 후속 연구에서는 주관적 및 객관적 경제수준을 함께 포함하여 조절효과의 재현성과 기제를 더 정교하게 규명할 필요가 있다. 넷째, 본 연구는 ADHD 성향, 스트레스, 신체화 증상의 핵심 경로에 초점을 두었으나, 불안ㆍ우울과 같은 내재화 문제는 ADHD 및 신체화 증상과 밀접히 관련되는 요인이다. 후속 연구에서는 내재화 증상을 통제하거나 다중 매개와 같은 확장 모형을 통해 메커니즘을 세분화하는 시도가 필요하다.

이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 청소년의 ADHD 성향이 신체화 증상에 영향을 미치는 과정에서 스트레스가 핵심 매개 요인으로 작용함을 확인하였다. 또한, 스트레스가 신체화 증상으로 전환되는 경로는 가구 경제 수준에 따라 달라지며, 경제적 취약성이 높은 청소년에서 그 영향이 더욱 크게 나타남을 밝혀냈다. 이는 청소년의 ADHD 성향과 신체화 증상의 관계를 단순한 동반 현상이 아니라 스트레스의 경험과 사회경제적 맥락이 결합된 과정으로 이해할 필요가 있음을 시사한다. 특히 대규모의 표본을 활용하여 조절된 매개모형을 실증적으로 검증했다는 점에서 학문적 의의를 가진다.

Notes

Conflicts of interest

The author declared no conflict of interest.

Funding

This work was supported by the Soonchunhyang University Research Fund.

Fig. 1.

Research model.

Fig. 2.

Moderating effect of household economic status.

References

• 1. Díez-Suárez A, Hernández-González C. Somatization in childhood and adolescence: A guide to facilitate its understanding. Anales De Pediatría (English Edition). 2025;102:503711. https://doi.org/10.1016/j.anpede.2025.503711ArticlePubMed
• 2. Park SY. A longitudinal study about relationship between somatic symptom and depression of adolescents. Journal of Digital Convergence. 2021;19:409-417. https://doi.org/10.14400/JDC.2021.19.7.409Article
• 3. Vesterling C, Schuetz-Wilke J, Baeker N, Bolz T, Eilts J, Koglin U, et al. Epidemiology of somatoform symptoms and disorders in childhood and adolescence: A systematic review and meta‐analysis. Health & Social Care in the Community. 2023;1:624267. https://doi.org/10.1155/2023/6242678Article
• 4. Kozlowska K, Scher S, Helgeland H. Functional somatic symptoms in children and adolescents: A stress-system approach to assessment and treatment. Cham: Springer; 2020.
• 5. Koh KB. Stress and somatic symptoms: Biopsychosociospiritual perspectives. Cham: Springer; 2018.
• 6. Kown EK. The effects of daily stress, anxiety, depression, and school adjustment on somatic symptoms in adolescents [master’s thesis]. Seoul: Korea University; 2018.
• 7. Kim SY, Ha EH. The mediating effects of somato-sensory amplification and somatic attribution on the relationship between adolescent’s stress and somatization. Korean Journal of Play Therapy. 2009;12:149-163.
• 8. Kim JM, Jang YH. Effects of adolescent stress on somatic symptoms: The moderating effects of social support. Stress. 2015;23:187-196.Article
• 9. Kim JH. Factors influencing somatization in middle school students: Analysis of 2nd wave data from 2018 Korean Children and Youth Panel Survey. Journal of Korean Public Health Nursing. 2024;38:425-437. https://doi.org/10.5932/JKPHN.2024.38.3.425Article
• 10. Park SH, Shin YU, Park DE. The mediating effect of adolescents’ perceived stress on the relationship between stress mindset and somatization: A short-term longitudinal study. Korean Journal of Youth Studies. 2020;27:167-189. https://doi.org/10.21509/KJYS.2020.01.27.01.167Article
• 11. An JS. Moderating effects of hardiness and gender on mediating effect of stress on ADHD trait and subjective well-being among middle school students. Korean Journal of Youth Studies. 2021;28:79-99. https://doi.org/10.21509/KJYS.2021.07.28.7.79Article
• 12. Libutzki B, Neukirch B, Reif A, Hartman CA. Somatic burden of attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifecourse. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2024;150:105-117. https://doi.org/10.1111/acps.13694ArticlePubMed
• 13. Lundqvist S, Röjås S, Bador K, Råstam M, Kerekes N. Somatic comorbidities and health related uncertainty among Swedish adolescents with ADHD. Frontiers in Psychiatry. 2025;16:1534280. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2025.1534280ArticlePubMedPMC
• 14. Giacobo RS, Jané MC, Bonillo A, Arrufat FJ, Araujo E. ADHD and functional somatic symptoms: Structural equations of a conceptual model. Child and Adolescent Mental Health. 2014;19:83-89. https://doi.org/10.1111/camh.12026ArticlePubMed
• 15. Öster C, Ramklint M, Meyer J, Isaksson J. How do adolescents with ADHD perceive and experience stress? An interview study. Nordic Journal of Psychiatry. 2020;74:123-130. https://doi.org/10.1080/08039488.2019.1677771ArticlePubMed
• 16. Lee JK, Lee RH. The influence of attention-deficit/hyperactivity on depression through school maladjustment and daily stress among middle school students. Korean Journal of Family Welfare. 2024;29:815-839. https://doi.org/10.13049/kfwa.2024.29.4.5Article
• 17. Reiss F, Meyrose AK, Otto C, Lampert T, Klasen F, Ravens-Sieberer U. Socioeconomic status, stressful life situations and mental health problems in children and adolescents: Results of the German BELLA cohort-study. PLoS One. 2019;14:e0213700. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213700ArticlePubMedPMC
• 18. Lam PH, Chen E, Chiang JJ, Miller GE. Socioeconomic disadvantage, chronic stress, and proinflammatory phenotype: An integrative data analysis across the lifecourse. PNAS Nexus. 2022;1:pgac219. https://doi.org/10.1093/pnasnexus/pgac219ArticlePubMedPMC
• 19. Dickson SJ, Bussey K, Kangas M, Grocott S, Rapee RM. Barriers to accessing and engaging with mental health services for low-income families in Australia: A qualitative evaluation. Journal of Child and Family Studies. 2025;34:2862-2877. https://doi.org/10.1007/s10826-025-03172-2Article
• 20. Hayes AF. Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A regression-based perspective (3rd ed.). New York: Guilford Press; 2022.
• 21. Choi JW, Moon HY, Jun JN, Park YC. Korean teenagers’ mental health status. Sejong: National Youth Policy Institute; 2021.
• 22. Sin HG. An investigation on reliability and validity of the Korean children’s somatization inventory and somatic symptoms in elementary school children. Korean Journal of Clinical Psychology. 2003;22:829-846.
• 23. Bahn GH, Shin MS, Cho SC, Hong KE. A preliminary study for the development of the assessment scale for ADHD in adolescents: Reliability and validity for CASS(S). Journal of the Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2001;12:218-224.
• 24. Yoon JM, Kim JY. Validation study of the Korean version of perceived stress scale for adolescents. Korean Journal of Health Psychology. 2019;24:569-586. https://doi.org/10.17315/kjhp.2019.24.3.003Article
• 25. Salla J, Galéra C, Guichard E, Tzourio C, Michel G. ADHD symptomatology and perceived stress among French college students. Journal of Attention Disorders. 2019;23:1711-1718. https://doi.org/10.1177/1087054716685841ArticlePubMed
• 26. McEwen BS, Gianaros PJ. Central role of the brain in stress and adaptation: Links to socioeconomic status, health, and disease. Annals of the New York Academy of Sciences. 2010;1186:190-222. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2009.05331.xArticlePubMedPMC

Figure & Data

References

Citations

Citations to this article as recorded by