서 론

1. 연구의 필요성

문제음주(problem drinking)란, 음주에 대한 자제력을 잃고 신체적·심리적·사회적으로 심각한 결과를 야기시키는 위험 수준의 알코올을 섭취하는 행동을 의미한다. 이는 알코올 사용장애나 알코올 중독 수준까지는 이르지 않았으나 이러한 음주 문제를 가질 위험이 있는 정도까지를 포함한다[1]. 문제음주는 개인에게 위장관, 뇌, 심혈관 질환을 포함한 다양한 신체적 문제를 야기시키며[2], 우울감 및 자살사고 위험성을 증가시키는 등 정신적 문제도 유발하므로 예방할 필요성이 제기된다[3]. 최근 1년 동안 월 1회 이상 한 번의 술자리에서 폭음한 사람들의 비율을 의미하는 월간폭음률의 경우, 2021년 기준 남성 47.0%, 여성 24.1%, 전체 35.6%로 국내 월간폭음률은 전년도에 비해 소폭 감소하였으나 여전히 상당한 비율을 보이고 있다[4]. 2016년 기준, 음주를 한 경험이 있는 15세 이상의 인구 중에서 지난 한 달 동안 폭음을 한 비율을 확인한 결과 캐나다(32.9%), 미국(36.4%), 일본(40.0%), 중국(40.7%)에 비하여 우리나라는 47.7%로 높게 나타나[1] 다른 나라보다 문제음주에 노출되어 있음을 알 수 있다.

문제음주를 발생시키는 요인으로는 흡연, 불면, 비만 등의 건강행태와 우울증상, 불안, 죄책감, 대인관계에서 오는 스트레스와 같은 부정적 정서들이 있으며[5,6], 이러한 부정적인 감정을 완화시키고자 음주 행위를 선택하는 경향이 있다[6]. 즉, 심리적인 고통을 겪게 되었을 때 회피 및 대처 수단으로 음주를 하는 경우가 있으므로 문제음주 수준을 평가함에 있어 음주량 자체도 중요하나 심리적 요인으로 인한 일상생활의 변화를 평가에 반영할 필요성이 있다. 또한, 우리나라는 술을 사회적 연결망과 친밀성을 형성하는 수단이라고 여기거나 자신의 문제음주에 대해 관대하게 생각하는 등 다른 나라와는 다른 음주 문화와 음주에 대한 잘못된 인식을 가지고 있다. 이처럼 우리나라는 개인보다는 공동체의 단결에 더 큰 비중을 두는 음주의 사회적 의미로 인하여 술을 마시는 것을 사회적으로 기대되는 행동으로 인식하여 자신의 한계를 넘어 마시는 것을 반복하게 되는 사회적 의존이 있다[7]. 이에 술에 대해 상대적으로 관대한 문화적 특성과 사회적 의존성을 보이는 우리나라의 사회문화적 특수성을 고려하여 국내 문제음주자를 대상으로 시행한 연구를 통합적으로 확인해 볼 필요가 있다.

문제음주를 예방하기 위한 방법으로는 약물적 중재와 비약물적 중재가 있으나, 약물적 중재보다 접근성이 높은 비약물적 중재에 대한 필요성이 대두되고 있다[8]. 비약물적 중재란, 약리학적 개입을 배제하는 치료로서 알코올 소비행동이나 알코올 관련 문제를 줄이기 위하여 심리사회적 요인을 기반으로 시행하는 중재를 의미한다[8,9]. 특히 음주에 대한 통제력을 상실하게 되는 문제음주의 경우에는 인지행동치료 기반의 중재를 적용함으로써 음주 행위가 유발될 위험성이 높은 상황을 식별하고 예방할 수 있다[10]. 인지행동치료 이외에도 현재까지 알코올 사용 문제를 해결하기 위한 비약물적 중재들로는 동기강화, 정신역동적 접근, 선별 및 단기적 중재, 가족치료, 약물 상담, 12단계 프로그램, 치료적 집단 및 직업재활 등이 시행되고 있다[9]. 이러한 비약물적 중재는 생활 습관의 변화뿐만 아니라 사고체계나 행동양식의 변화를 통해 문제의 근본적인 해결을 도모할 수 있어 문제음주자를 대상으로 한 비약물적 중재의 접근은 중요하다[8,10].

자기효능감은 비약물적 중재가 문제음주 수준의 감소에 기여하는 기본 메커니즘(mechanism)으로 작용한다[11]. 자기효능감은 자신이 원하는 성과를 달성할 수 있는 능력으로서 바람직하지 않은 행동을 변화시키기 위해 얼마나 많은 노력을 할지 결정하는 개인의 믿음이다[12]. 단주자기효능감은 알코올 소비를 최소화하거나 중단하고, 갈망과 유혹에 저항하며 음주 행동의 변화를 유지할 수 있는 자신의 능력에 대한 자신감으로서 음주와 관련된 문제에 영향을 미치는 것으로 보고되어 왔다[13]. 알코올 사용장애(alcohol use disorder, AUD)의 치료에 있어 재발한 사람에 비해 단주한 사람의 자기효능감이 더 높은 것으로 나타나며[14,15] 단주자기효능감은 절주를 예측할 수 있는 주요 요인으로 밝혀졌다.

문제음주자를 대상으로 비약물적 접근을 통한 중재들이 다양하게 시도되었으며, 비약물적 중재들의 체계적 문헌 고찰과 메타분석을 살펴본 결과, 하위 집단을 특정하여 그들만의 특성에 따른 동기를 부여한 경우 문제음주 수준이 감소한다는 효과가 입증된 바 있다[8]. 그러나 이는 특정한 나라에 국한되어 시행한 중재들만을 포함하였으므로 국내 문제음주자를 대상으로 한 비약물적 중재들의 효과를 객관적으로 살펴볼 필요가 있다. 여러 중재들의 효과를 통합하여 분석하는 것은 문제음주자들의 유해한 음주 행위를 감소시키기 위하여 어떤 개입을 확대해야 하는지를 살펴볼 수 있게끔 정보를 제공해준다. 메타분석은 특정 중재와 관련하여 출판되었거나 아직 출판되지 않은 경우를 모두 포함한 연구결과들을 합성하여 그에 대한 효과를 확인할 수 있는 통계적인 연구방법론으로서, 활용 가능한 연구들의 장점과 제한점들을 통하여 객관적인 결론에 이를 수 있게 한다[16]. 따라서 본 연구는 사회문화적으로 이질적인 맥락을 줄이고 우리나라의 사회문화적 특수성을 고려하여 알코올 사용장애나 알코올 중독에 이르지 않았으나 위험 수준의 음주 행동을 보이는 국내 문제음주자를 대상으로 시행된 비약물적 중재 프로그램으로 범위를 제한하였다. 또한, 출판편향을 줄이기 위하여 출판된 논문과 더불어 출판되지 않은 학위논문까지 모두 포함하여 국내 문제음주자를 대상으로 시행된 비약물적 중재 프로그램들을 체계적으로 고찰하고 메타분석을 시행함으로써 문제음주 수준과 단주자기효능감에 대한 중재의 효과를 객관적으로 살펴보고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구는 국내 문제음주자에게 시행된 비약물적 중재 프로그램에 관한 연구를 체계적으로 검토한 후 이를 선별하여 연구의 일반적 특성을 확인하고, 메타분석을 시행하여 비약물적 중재 프로그램의 문제음주와 단주자기효능감에 대한 효과를 파악하고자 한다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 국내 문제음주자를 대상으로 비약물적 중재 프로그램을 통하여 문제음주와 단주자기효능감에 대한 효과를 검증한 연구들의 결과를 종합하고 분석하기 위해 수행된 체계적 문헌고찰과 메타분석 연구이다.

2. 자료의 선정기준 및 배제기준

본 연구의 자료 선정은 체계적 문헌고찰 및 메타분석 기준(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses, PRISMA)을 바탕으로 수행하였다[17]. 핵심질문인 PICO-SD (participants, intervention, comparisons, outcomes, study design)에 따라 국내의 전자 데이터베이스를 검색한 후, 선정기준 및 배제기준에 적합한 연구를 선정하였다. 선정기준에 있어 연구대상(participants)은 선별도구에 의하여 문제음주자로 분류된 18세 이상의 성인, 중재방법(intervention)은 비약물적 중재, 비교대상(comparisons)은 비약물적 중재가 아닌 다른 중재를 받았거나 대기 대조군(wait-list control, WLC) 또는 어떠한 중재도 제공받지 않은 군을 모두 포함하였다. 결과(outcomes)는 문제음주의 수준이나 단주·절주 관련 자기효능감을 보고한 연구를 포함하였다. 연구설계(study design)는 무작위 대조군 실험연구(randomized controlled trials, RCT) 또는 비무작위 대조군 연구(non-randomized study for intervention, NRSI)로서 중재의 효과크기를 계산할 수 있는 충분한 정보를 제공한 연구로 선정하였으며, 출판 언어는 한국어와 영어로 제한하였다.

배제기준으로 대상자 선정기준에서 문제음주 선별을 위한 구체적인 측정도구를 사용하지 않았거나 대상자가 문제음주자가 아닌 연구는 제외하였다. 대조군이 없거나 본 연구로 이어지지 않은 예비 연구, 중재연구가 아닌 경우, 중재에 대한 효과크기를 계산할 수 있는 충분한 정보가 제공되지 않은 연구, 전문을 얻을 수 없거나 초록만 발표된 연구도 제외하였다.

3. 자료수집 및 선정과정

본 연구의 문헌검색과 선정과정은 메타분석 유경험자인 본 연구자 4인이 독립적으로 4회 이상 검색 및 검토하여 합의하였다. 연구자들 간에 의견이 일치하지 않는 경우는 전문을 함께 읽고 합의점에 도달할 때까지 본 연구의 선정 기준 및 배제기준을 토대로 검토하였고, 배제하는 문헌은 사유를 명시하였다. 논문 출판 연도의 경우, 시작 연도에 대해서는 별도의 제한을 두지 않고 각 데이터베이스에서 자료를 제공하는 연도부터 2022년 7월까지 출판된 논문 및 학위논문을 대상으로 하였다. 국내의 5개 데이터베이스인 한국교육학술정보원(RISS), 학술연구정보서비스(KISS), DBpia, KoreaMed, Science ON을 이용하여 검색하였으며, 핵심질문인 PICO-SD를 바탕으로 각 데이터베이스에 따른 검색식을 수립하였다. 민감도가 높은 포괄적인 문헌 검색을 시행하고자 ‘drinking’, ‘problem-drinking’, ‘intervention’, ‘program’, ‘음주’, ‘문제음주’, ‘중재’, ‘프로그램’을 조합하여 검색식을 수립하였다. 자료 선정기준에 따라 총 307편이 검색되었으며, 검색된 문헌들 중에서 EndNote 20 프로그램과 연구자 4인의 재검토를 통하여 142편의 중복문헌을 제거하여 165편을 선별하였다. 핵심질문을 중심으로 선정 및 배제기준에 따라 4인의 연구자가 각 문헌의 초록과 제목을 검토한 후 선정 및 배제 기준에 적합하지 않은 122편을 제외하고 43편을 선별하였다. 43편의 문헌 중에서 초록만 발표되었거나 전문을 구할 수 없는 16편을 제외하고 27편의 전문을 검토하였다. 27편의 문헌 중에서 대상자 선정기준에 부합하지 않은 연구 7편, 연구설계가 무작위 대조군 실험연구나 비무작위 대조군 연구가 아닌 연구 5편, 대조군이 없는 연구 3편을 제외하여 최종 12편이 선정되었다(Fig. 1, Appendix 1).

4. 문헌의 질 평가

최종 선정된 연구의 질 평가를 위하여 연구자 4인이 개별적으로 분석을 실시하고, 함께 재검토하였으며, 의견의 불일치가 있는 경우 논의하여 수렴하였다. 무작위 대조군 실험 연구(RCT)는 Cochrane 연합의 Risk of Bias tool for randomized trials (RoB 2)를 기준으로 평가하였고[18], 비무작위 대조군 연구(NRSI)는 National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA)의 체계적 문헌 고찰 지침에서 제시한 Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)로 평가하였다[19].

RoB 2에 포함된 비뚤림 영역은 1) 무작위배정과정에서 생기는 비뚤림, 2) 의도한 중재에서 이탈로 인한 비뚤림, 3) 중재결과 자료의 결측으로 인한 비뚤림, 4) 중재결과 측정의 비뚤림, 5) 보고된 연구결과 선택의 비뚤림, 6) 전반적 비뚤림 등 무작위 대조군 실험연구의 결과에 영향을 미치는 것으로 알려진 모든 유형의 비뚤림을 포함하며, 각 항목에 기술된 내용에 따라 비뚤림의 위험을 낮음(low), 불확실함(unclear), 높음(high)으로 평가하였다. ROBINS-I는 1) 교란에 의한 비뚤림, 2) 연구대상자 선택의 비뚤림, 3) 중재 분류의 비뚤림, 4) 의도한 중재에서 이탈로 인한 비뚤림, 5) 자료 결측에 의한 비뚤림, 6) 중재결과 측정의 비뚤림, 7) 보고된 연구결과 선택의 비뚤림 등의 항목으로 구성되며, 비뚤림의 위험이 낮음(low), 중등도(moderate), 심각함(severe), 매우 심각함(critical)으로 평가하였다.

5. 자료 분석

1) 선정된 논문의 일반적 특성

최종적으로 선정한 12편의 문헌을 바탕으로 연구진 4인은 일반적 특성을 확인하고 필요한 자료를 추출하여 엑셀로 작성된 코딩북(coding book)에 기록하였다. 코딩북에는 저자 및 출판 연도, 연구설계, 대상자의 연령과 특성, 대상자 수, 대상자의 문제음주 선별 기준, 근거이론 및 모델에 따른 비약물적 중재의 종류, 중재 기간과 횟수, 비교 중재 유형, 연구도구 및 연구결과 등의 정보를 포함하였다.

2) 효과크기와 이질성 분석

본 연구에서는 국내 문제음주자를 위한 비약물적 중재 프로그램의 효과크기 및 동질성에 대한 통계분석을 위하여 Review Manager 5.4 및 R 4.2.1 (R foundation for statistical computing, Vienna, Austria)을 이용하였다. 문제음주 수준과 단주자기효능감에 대한 효과크기를 산출함에 있어 다양한 연구도구로 측정된 각 문헌의 결과값을 단일 단위로 표준화하고자 표준화된 평균차(standardized mean difference, SMD)를 분석방법으로 선정하였다. 각 연구들이 독립적으로 이루어지고 표본이 서로 다른 모집단의 크기를 추정한다는 점을 고려하여 Higgin’s I² 통계량을 바탕으로 임의효과모형(random-effect model)을 적용하여 산출하였다. I² 값이 25% 미만이면 동질성이 높은 것으로 판단하고, 25∼50%는 중간 정도, 75% 이상이면 이질성이 높은 것으로 판단한다[18]. 또한, forest plot 모형을 통해 각 연구들의 효과크기의 방향과 연구 간 신뢰구간(confidence interval, CI)을 확인하였다. 효과 크기의 통계적 유의수준은 .05로서, 95% 신뢰구간이 ‘0’을 포함하지 않으면 유의하다. 본 연구에서는 작은 표본 크기로 인해 발생할 수 있는 편파를 교정한 효과크기를 산출하기 위하여 Hedges’ g를 사용하였으며, Hedges’ g값은 작은(small, 0.2), 중간(medium, 0.5), 큰(large, 0.8) 효과크기로 해석된다[20].

3) 출판편향 검정

메타분석에 포함된 문헌의 출판편향을 추정하기 위하여 funnel plot을 확인하였다. Funnel plot은 통계적으로 의미 있는 연구가 의미 없는 연구에 비하여 출판될 가능성이 높으므로 이에 대한 출판 비뚤림의 존재를 추정하는 것으로서, funnel plot에 제시된 각 점들이 아래에는 넓게 분포하고 위로 갈수록 모이는 효과추정치의 모습을 보인다면 출판편향이 없는 것으로 간주할 수 있다. 또한, 본 연구에서는 출판편향을 통계적으로 검정하기 위하여 Egger’s linear regression method test를 시행하였다. 이는 중재효과의 표준오차에 대한 각 연구들의 효과크기 관계를 회귀식으로 구현한 것이며 Begg and Mazumdar’ rank correlation test에 비하여 효과크기의 실제 추정치를 더 정확히 추정하는 것으로 보고된다[21].

결 과

1. 분석 대상 연구의 일반적 특성

본 연구에서 최종적으로 메타분석에 포함된 연구 12편의 개별적인 일반적 특성을 분석한 표는 Table 1과 같다. 출판 연도에 따른 분포를 살펴보면, 2009년까지 출판된 연구는 2편(16.7%), 2010년부터 2019년까지는 8편(66.7%), 2020년 이후에 출판된 연구는 2편(16.7%)이었다. 출판유형은 학술지 논문 8편(66.7%), 학위논문 4편(33.3%)이었으며, 연구 설계는 무작위 대조군 연구 4편(33.3%), 비무작위 대조군 연구 8편(66.7%)이었다. 연구 대상자 수는 최소 14명에서 최대 68명이었으며, 중재 회기 수는 최소 6회에서 최대 11회기로 8회기가 7편(58.3%)으로 가장 많이 적용되었다. 회기당 중재 시간은 60분 미만이 1편(8.3%), 60분 이상∼120분 미만이 7편(58.3%), 120분 이상이 2편(16.7%)이었으며, 명시되지 않은 연구는 2편(16.7%)으로 나타났다. 연구 대상자의 특성을 구체적으로 살펴보면 대학생을 대상으로 한 연구가 7편(58.3%)으로 가장 많았으며, 직장인 대상 2편(16.7%), 성인, 노인, 음주운전자 대상 각 1편(8.3%)이었다. 연구 대상자의 문제 음주를 선별함에 있어 12편 모두 Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) 도구를 활용하였으나 문제 음주에 대한 절단값은 6∼12점의 분포를 보이며 성별에 따른 기준을 사용하거나 World Health Organization (WHO) 또는 국내에서 제시되는 기준을 사용하는 등 연구마다 다소 상이하였고, 1편의 논문에서는 AUDIT와 Problem Drinking Screening Test (PDST)의 2가지 도구를 동시에 사용하여 문제음주자를 선별하였다. 연구 대상자에게 적용된 비약물적 중재의 근거이론 및 모델을 살펴보면 범이론과 여가모형, 단기개입모델, 사회인지이론, 사회학습이론과 상호자조사학습모델에 기초를 둔 치료공동체 모델, 의미요법, 자기결정성이론, 자기효능증진, 시간관리, 마음챙김 기반 인지치료를 기반으로 적용한 프로그램이 각 1편(8.3%)이었고, 동기증진 치료모델을 기반으로 한 프로그램은 3편(25.0%)으로 가장 많은 비율을 차지하였다. 주요 결과변수인 문제음주를 측정하기 위해 총 4개의 도구가 사용되었으며, 이 중 AUDIT를 사용한 연구가 8편(66.7%)으로 가장 많았다. 12편의 연구 중 2편에서 문제 음주 측정을 위하여 2가지의 도구를 동시에 사용하여 결과를 보고하였다. 단주자기효능감의 경우, 총 5개의 도구가 활용되었으며 DiClemente 등[22]이 개발하고 Kim [23]이 번안한 금주자기효능감 척도(alcohol abstinence self-efficacy scale, AASES)가 4편(33.3%)으로 가장 많이 사용되었다(Table 1).

2. 분석대상 문헌의 질 평가

최종 선정된 12개의 문헌을 대상으로 방법론적 질평가를 시행한 결과, 4편의 무작위 대조군 실험연구는 모두 무작위배정과정에서 발생할 수 있는 비뚤림과 중재결과 자료의 결측으로 인한 비뚤림 위험이 낮았으며, 중재 배정 효과에 있어서 비뚤림 위험이 낮은 연구는 3편(75.0%), 불확실한 경우가 1편(25.0%)으로 분석되었다. 중재결과 측정과 보고된 연구결과의 선택으로 인한 비뚤림 위험은 4편 모두 불확실하여 전반적인 비뚤림도 결과적으로 불확실하다고 평가되었다. 8편의 비무작위 대조군 연구 중에서는 교란 비뚤림 낮음이 6편(75.0%), 중등도가 2편(25.0%)이었으며 심각함 또는 매우 심각함은 해당하는 바가 없었다. 선택 비뚤림은 8편 전부 중등도로 평가되었는데 연구 대상자 선택에 있어서 AUDIT 점수를 기준으로 하여 대상자를 선택적으로 골랐기 때문으로 볼 수 있다. 중재분류 비뚤림에서는 중등도로 확인된 1편(12.5%)을 제외한 나머지 7편(87.5%)이 낮음으로 평가되었으며, 중재에 대한 배정 효과에 관심을 두어 의도한 중재에서 벗어나 생기는 비뚤림은 6편(75.0%)이 낮음이었으나, 2편(25.0%)은 중재군의 이탈자로 인하여 실험군과 대조군의 수에 차이가 발생하였기에 중등도로 평가하였다. 자료 결측 비뚤림에 있어 4편(50.0%)은 낮음으로, 4편(50.0%)은 데이터 결측으로 인한 중등도의 비뚤림을 보였다. 중재결과측정 비뚤림의 경우 7편(87.5%)이 낮은 비뚤림이었고, 나머지 1편(12.5%)은 노인을 대상으로 한 연구로 대상자의 지식 차이가 결과측정에 차이를 만들 가능성이 있어 중등도 비뚤림으로 평가되었다. 보고된 연구결과 선택 비뚤림은 모두 낮은 것으로 나타나 연구결과에 따라 선택적으로 연구결과를 보고하지 않았다고 판단하였다.

3. 국내 문제음주자 대상 비약물적 중재 프로그램의 효과크기

1) 비약물적 중재 프로그램의 문제음주에 대한 효과크기

12편의 연구 중, 문제음주의 효과크기 분석에 포함된 연구는 총 11편으로 문제음주에 대한 비약물적 중재 프로그램의 효과크기는 −1.22 (95% CI: −1.69∼−0.75)로 큰 효과크기였으며, 통계적으로 유의하였다(Z=5.10, p＜.001). 문헌들 간 이질성을 나타내는 I²=81.0% (χ²=64.51, df=12)로 이질성이 큰 것으로 나타났다(Fig. 2).

2) 비약물적 중재 프로그램의 단주자기효능감에 대한 효과크기

12편의 연구 중, 비약물적 중재 프로그램의 단주자기효능감에 대한 효과를 평가한 연구는 9편이었으나 Oh [24]의 연구에서는 단주자기효능감의 하위 영역 점수만 제시하였으므로 메타분석에서 제외하였다. 이에 분석에 포함된 연구는 총 8편이었으며, 단주자기효능감에 대한 비약물적 중재 프로그램의 효과크기는 1.16 (95% CI: 0.54∼1.79)으로 큰 효과크기였으며, 통계적으로 유의하였다(Z=3.68, p＜.001). 문헌들 간 이질성을 나타내는 I²=85.0% (χ²=47.01, df=7)로 이질성이 큰 것으로 나타났다(Fig. 3).

4. 메타분석의 출판편향

메타분석에 포함된 연구의 출판편향을 확인하기 위하여 각 결과변수별 funnel plot을 그려 육안으로 대칭 정도를 파악하고(Fig. 4, 5), Egger’s linear regression method test를 통해 통계적으로 검증하였다. 그 결과 문제음주는 bias=−3.74 (t=−1.69, df=11, p=.118), 단주자기효능감은 bias=1.82 (t=0.33, df=6, p=.754)로 분석되어 출판 편향의 위험은 없는 것으로 확인되었다.

고 찰

본 연구는 국내 문제음주자를 대상으로 문제음주 감소와 단주자기효능감 증진을 위한 비약물적 중재 연구를 체계적으로 고찰하고 메타분석을 시행하여 비약물적 중재 프로그램의 효과를 규명하고자 수행되었다. 국내에서 발간된 학술지 논문 및 학위논문을 대상으로 분석을 시행하였으며, 최종적으로 선정된 논문은 학술지 논문 8편, 학위 논문 4편으로 총 12편이었다. 2010년부터 2019년까지는 8편(66.7%), 2020년 이후로 출판된 논문은 2편(16.7%)으로 확인되어 최근까지도 국내 문제음주자를 대상으로 비약물적 중재 연구가 지속되고 있음을 알 수 있다. 반면, 2010년 이후 국내 알코올 사용장애 대상자의 비약물적 중재 프로그램 동향을 살펴본 연구[25]에서는 최종 26편이 선정되었으며, 2014년 10월까지 출판된 알코올 중독자에게 적용한 비약물적 중재 효과에 대한 메타분석[26]에서는 40편이 분석에 포함되었다. 이를 통해 국내에서 문제음주자에게 적용된 비약물적 중재 프로그램의 효과를 검증한 연구가 알코올 사용장애 대상자나 알코올 중독자를 대상으로 한 연구에 비하여 매우 부족함을 알 수 있다. 이는 문제음주가 알코올 의존이나 중독으로 진행되지 않도록 조기 예방이 가능함에도 불구하고 우리나라의 고유한 사회문화적 특성으로 인하여[7] 알코올 사용장애와 관련된 진단을 받기 전까지는 주요한 건강 문제로 인식하지 않는 경향이 반영된 것으로 해석할 수 있다.

선정된 논문 중 7편(58.3%)이 대학생을 대상으로 수행되어 다른 연령대에 비하여 가장 높은 비율을 차지하였다. 대학생은 자신의 부정적인 정서와 상황을 회피하는 수단 혹은 사회적 관계를 형성하고 사교적인 활동을 하기 위한 수단으로 음주를 활용하기 때문에 문제음주에 노출될 위험이 높다[27]. 따라서 성인 초기에 해당하는 대학생 시기의 적절한 음주관리 교육이 필요하며, 특히 대학생이 겪고 있는 심리적인 어려움을 적절하게 대처할 수 있는 방안을 마련하도록 비약물적 중재 프로그램이 지속적으로 개발되어야 한다. 한편, 대학생에 비하여 성인 및 노인을 대상으로 시행된 비약물적 중재 연구가 상대적으로 미비하였는데, 문제음주는 전 생애주기에 걸쳐 나타나는 건강 관련 문제이므로 보다 다양한 연령대를 대상으로 문제음주 예방을 위한 중재 연구가 진행되어야 할 필요성이 제기된다.

본 연구의 분석에 포함된 연구들에서 문제음주자를 선별하고 문제음주 수준을 측정한 도구로 WHO에서 개발한 자기보고용 알코올 남용 및 의존 평가 척도인 AUDIT가 가장 많이 활용되었다. AUDIT는 일차 의료 시스템에서 사용되기 위해 개발되었으며, 많은 국가에서 위험 수준의 음주 소비행태를 확인하기 위한 효율적인 선별 도구로 다양한 임상 현장과 연구들에서 사용되고 있다[28]. AUDIT의 선별 점수는 사망률에 대한 예측 타당도가 높을 뿐만 아니라 AUDIT 점수에 따른 문제음주의 위험성도 예측할 수 있어[29] 문제음주를 선별하고 그 수준을 평가하기에 적절하다. 일반적으로 WHO에서는 AUDIT 총점 8점 이상을 알코올에 대한 의존성이 있어 위험하고 해로운 음주로 정의하여 문제음주의 절단값으로 많이 사용되고 있다. 성별의 차이에 따라 남성은 10점, 여성은 6점으로 문제음주자를 선별할 수 있는 절단값이 제시되거나 음주 행위에 대한 우리나라의 사회문화적 인식에 맞도록 문제음주의 절단값을 12점으로 제시하는 등[30] 기준에 따라 AUDIT의 절단값은 상이하므로 표준화된 AUDIT 점수를 활용하여 연구가 진행될 필요성이 있다. 또한, AUDIT 점수를 통해 제시된 문제음주의 절단값은 단순히 음주빈도나 음주량이 아닌 음주로 인한 폐해까지 확인하였다는 점을 고려하여 AUDIT가 아닌 다른 도구를 사용하여 문제음주를 평가할 경우에는 음주량, 음주빈도, 폭음빈도만으로 문제 음주를 정의하는 것을 지양해야 한다.

본 연구에 포함된 음주와 관련된 자기효능감을 종속변수로 살펴본 비약물적 중재 연구는 단주자기효능감 1편, 음주거절 자기효능감 5편, 금주자기효능감 2편, 넓은 의미에서의 자기효능감 1편으로 나타났다. 자기효능감을 측정하고자 같은 도구를 사용하였으나 ‘단주자기효능감’, ‘음주거절 자기효능감’, ‘금주자기효능감’ 등 서로 다른 용어로 같은 개념을 표현하고 있음이 확인되었다. 이와 마찬가지로 국내 알코올 사용장애 대상자에게 적용된 비약물적 중재 프로그램의 동향을 분석한 연구에서도 음주 관련 자기효능감을 평가함에 있어 단주자기효능감, 금주자기효능감, 절주자기효능감 등의 용어들이 혼용되어 사용되고 있음이 밝혀졌다[25]. 따라서 음주 관련 문제를 경험하는 대상자의 자기효능감 변수에 대한 개념 분석과 용어의 통일성에 대한 논의가 진행될 필요성이 제기되며, 문제음주에서의 자기효능감을 평가함에 있어 광의적인 개념보다는 음주와 관련된 자기효능감을 측정하는 도구를 사용하여 비약물적 중재 프로그램의 효과를 보다 더 정확하게 파악하는 것이 중요하다.

본 연구에서 문제음주에 대한 비약물적 중재 프로그램의 효과를 살펴본 11편의 연구를 메타분석한 결과, 비약물적 중재 프로그램을 받은 중재군의 문제음주 수준이 대조군과 비교하여 유의하게 감소되는 것으로 나타났으며, 큰 효과크기를 보였다. 문제음주자를 대상으로 비약물적 중재 프로그램에 대한 메타분석 선행 연구가 미비하여 직접적인 비교는 어려우나 알코올 중독자에게 적용한 비약물적 중재의 메타분석 결과[26], 비약물적 중재가 이들의 긍정정서, 자아존중감, 불안 및 부정정서의 개선에 효과가 있는 것으로 보고되었다. 알코올 의존이나 중독의 전 단계에 해당하는 문제음주에 있어 조기 중재는 매우 중요하므로 비약물적 치료의 접근성과 활용도를 높이는 것이 필요하다. 본 연구에 포함된 논문의 경우, 모든 비약물적 중재가 대면으로 진행되었다는 특징이 있다. 그러나 대면으로 진행되는 비약물적 중재의 이점에도 불구하고 진료비 부담에 대한 증가와 자원의 한계로 인하여 치료의 수용과 가용성 사이에는 큰 격차가 존재하는 것으로 알려져 있다[31]. 이에 문제음주자를 대상으로 비대면으로 이루어지는 비약물적 중재 프로그램이 개발된다면 접근성이 향상되고, 보다 많은 인원을 수용하여 대면으로 진행되는 중재의 한계를 극복할 수 있을 것으로 기대된다.

단주자기효능감에 대한 비약물적 중재 프로그램의 효과를 살펴본 8편의 연구를 메타분석한 결과, 비약물적 중재 프로그램을 받은 중재군의 단주자기효능감이 증가하는 것으로 나타났으며, 큰 효과크기를 보였다. 알코올 중독자에게 비약물적 중재 프로그램을 적용했을 때에도 중재 유형에 따라 다소 차이는 있었으나 전반적으로 단주자기효능감에 효과가 있는 것으로 확인되었다[26]. 자기효능감은 음주 관련 문제를 치료함에 있어 주요 예측인자이면서 치료 후 음주 감소를 달성하는데 기여하는 잠재적인 메커니즘으로 제안되어 왔다. 단주자기효능감은 고위험 음주상황에 마주했을 때 음주에 저항할 수 있는 긍정적인 대처기술로 사용될 수 있으며, 사회적 문제를 건설적인 차원으로 해결할 수 있는 능력을 길러냄으로써 스트레스 상황에 직면할 때마다 이를 회피하고 술에 의존하려는 행위를 예방하는 데 도움이 된다[32]. 인지행동치료, 동기강화치료, 지속적인 전화 상담 등과 같은 비약물적 중재가 알코올 의존이 있는 대상자의 단주자기효능감을 높이는 것으로 밝혀졌으며, 시간이 지남에 따라 최대 1년 동안 단주자기효능감의 증진이 유지되는 것으로 확인되어[11], 문제음주를 포함한 다양한 음주 문제에 있어 단주자기효능감의 중요성이 대두되고 있다. 본 메타분석에 포함된 연구들에서 비약물적 중재가 적용된 기간이 4∼11주로 각 연구에 따라 중재 기간이 다소 차이가 있었으나 단주자기효능감에 대한 큰 효과크기를 확인할 수 있었는데, 이는 단주자기효능감의 심리적 요인이 비교적 수 개월 내에 변화될 수 있음을 시사한다. 그러나 아직까지 국내에서는 단주자기효능감 증진의 장기적 효과를 파악한 연구가 시행되지 않았으므로 이에 대한 추후 연구가 진행될 필요가 있다.

본 연구 결과를 통하여 국내 문제음주자를 대상으로 시행된 비약물적 중재 프로그램이 문제음주 감소와 단주자기효능감 증진에 효과적인 것으로 확인되었으나 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 국외 저널에 발표된 논문이나 국외 학위논문을 포함하여 메타분석을 수행하지 않았으므로 연구 결과의 일반화에 있어 신중을 기해야 한다. 둘째, 본 연구는 비약물적 중재 프로그램의 추후평가를 메타분석에 포함하지 않았으므로 지속효과를 살펴보지 못하였다. 셋째, 비약물적 중재의 적용 기간이나 유형, 연구 대상자 선정 기준에 이질성이 있어 연구 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 추후 연구에서는 이를 특정화화여 이질성을 감소시켜 구체적인 결과를 분석할 필요성이 있다. 넷째, 본 연구는 결과변수 중심의 메타분석이 이루어졌으며, 중재 프로그램의 기간이나 빈도, 유형별 분석은 시행되지 않았으므로 추후 시행될 필요가 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 상대적으로 술에 대한 관대한 인식을 지니고 있는 우리나라의 사회문화적 특성과 단주자기효능감이 문제음주자의 치료에 영향을 미치는 주요한 예측인자임을 고려할 때, 국내에서 시행된 중재 연구를 대상으로 비약물적 중재 프로그램의 문제음주 감소와 단주자기효능감 증진 효과에 대한 분석을 시행하였다는 점에서 의의가 있다. 또한, 출판편향을 감소시켜 객관성을 확보하고자 출판된 논문과 더불어 출판되지 않은 학위 논문을 포함하여 분석하였으므로 향후 문제음주자 대상 비약물적 중재 프로그램을 개발하고 적용함에 있어 근거자료로 활용되리라 생각된다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

This research was supported by the BK21 FOUR (Center for Human-Caring Nurse Leaders for the Future) funded by the Ministry of Education (MOE, Korea) and National Research Foundation of Korea (NRF).

Fig. 1.

Flow diagram for study selection process.

Fig. 2.

Effect of non-pharmacological interventions on problem drinking.

Fig. 3.

Effect of non-pharmacological interventions on alcohol abstinence self-efficacy.

Fig. 4.

Funnel plots of effect sizes by standard error on problem drinking.

Fig. 5.

Funnel plots of effect sizes by standard error on alcohol abstinence self-efficacy.

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Appendix

Figure & Data

References

Citations

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