서 론

난임(infertility)은 임신 가능한 연령의 부부가 피임을 하지 않은 상태에서 1년 이내에 임신이 되지 않는 경우를 의미하는 것으로[1] World Health Organization (WHO)에서 제기한 전세계적인 공중 보건문제이다[2]. 통계청에 따르면 2022년 한국의 합계 출산율은 1.23명에서 0.77명으로 하락하여 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 기준 초저출산 국가로 분류되면서[3] 만혼 및 출산 연령의 증가로 난임으로 인한 어려움을 경험하는 여성들이 지속적으로 늘어나고 있다. 이를 극복하기 위해 2006년 난임 시술비 지원 사업이 도입되어 현재까지 난임 시술 지원사업의 보장범위 및 보험 적용 범위도 확대되는 등 정책적 지원 또한 확대되고 있는 실정이나[4], 국내에서 난임으로 진단받은 이들은 현재까지도 연평균 2.2% 이상 지속적으로 증가하고 있는 추세이다[5].

난임 여성들은 임신을 하지 못했다는 절망감, 발달과업을 달성하지 못하였다는 죄책감, 치료과정에서 노출되는 성생활로 인한 수치심 등의 정서적 어려움을 경험하게 될 뿐만 아니라, 난임 진단 및 장기간의 치료 과정에서 겪는 신체적 고통, 경제적 부담 등 다각적인 문제를 경험하게 된다[6]. 특히, 난임의 상황은 예측과 통제의 불확실성이 높아 여성들은 극심한 정서적 디스트레스를 경험하게 되어 만성적인 불안 혹은 우울 등의 정신건강 문제를 야기한다[6,7]. 난임 시술이 난임 여성에게 미치는 정신건강에 대한 메타분석을 시행한 Ha 등[7]의 연구에서는 난임 시술 전, 중, 후 6개월의 시간이 흐른 시점의 불안이 모두 유의한 차이가 없는 것으로 확인되었다. 이는 난임 시술 후 임신에 성공했다 하더라도 유산과 같은 불확실한 상황이 발생될 수 있다는 점에서 여성들이 삶에 대한 통제감을 갖지 못하기 때문에 정신건강이 악화될 수 있음을 시사하는 결과이다[8]. 유사한 맥락으로, 선행 연구에 따르면 94.6%의 난임 치료 중인 여성이 우울증상을 호소하였으며[9], 실제로 난임 여성의 심리적 어려움의 수준은 심장 질환, 암을 경험하는 환자와 유사한 수준으로 나타나 난임으로 인한 부정적 정서는 중대한 문제로 제기되고 있다[10].

난임과 관련된 스트레스는 성공적인 난임 치료에도 악영향을 미칠 뿐 아니라, 임신이 된 이후에도 건강한 임신 상태를 유지하지 못하게 하는 요인이 되므로[11], 난임 여성들의 성공적인 난임 치료 및 이후 임신과 출산의 건강을 위해서 이들에 대한 심리사회적 개입은 필요하다. 이러한 개입의 필요성에 따라 국외에서는 난임 여성에 대한 심리 사회적 중재 연구의 효과성이 축적되고 있으며, 축적된 연구들의 통합적 고찰 및 메타분석을 통해 근거가 보고되고 있다[11-13]. 그러나 국내에서는 2011년부터 난임 여성을 대상으로 중재한 연구를 시작으로 비교적 최근에 관련 연구분야에 대한 관심이 조명되면서 개별 중재 연구들이 시행되고 있으나[9], 개별 중재 연구들을 통합적으로 고찰한 연구는 이뤄지지 않고 있는 실정이다. 국제적으로 심각한 수준의 심리적 부담과 난임 간의 연관성을 보고한 근거들이 축적되면서, 이 관계를 완화시키기 위한 중재, 즉, 디스트레스의 완화, 삶의 질 향상 및 임신의 기회를 증진시키는 것을 목적으로 한 심리사회적 중재가 효과적인 것으로 보고되고 있으며, 여기에는 인지행동치료, 심신요법 프로그램, 미술요법 등이 있다[11]. 이에 본 연구는 난임 여성의 심리사회적 중재 프로그램에 대한 근거 자료를 마련하기 위하여, 국내에서 현재까지 수행되어온 난임 여성 대상 심리사회적 중재 프로그램의 핵심 구성 요인과 효과적인 전략을 통합적으로 고찰하고자 한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 국내 난임 여성의 심리사회적 중재 프로그램의 핵심 구성 요인과 효과적인 중재 전략을 파악하기 위한 통합적 문헌고찰 연구이다. 연구 절차는 Whittemore와 Knafl [14]의 통합적 문헌고찰 지침을 근거로 하였다. 통합적 문헌고찰 방법은 특정 연구 현상을 종합적인 관점에서 이해하는 것을 목적으로 하며, 개별 연구들에서 제시된 다양한 논점을 통합함으로써 현상에 대해 심도 있는 이해를 돕는다. 구체적으로 연구 문제의 명료화, 문헌검색 및 선정, 문헌평가, 문헌분석, 결과제시의 5단계로 진행된다.

2. 연구절차

1) 연구문제의 명료화

본 연구는 2명의 독립된 연구자가 지속적인 논의과정을 통해 연구의 목적을 명확히 하고 합의하는 과정을 거쳤다. 국내 난임 여성의 정신건강문제 및 심리사회적 지원에 대한 통합적 검토의 필요성에 근거하여 연구문제는 ‘국내 난임 여성을 대상으로 한 심리사회적 중재 프로그램의 핵심 구성 요인과 효과적인 전략은 무엇인가?’로 설정하여 목적을 명확히 하였다.

2) 문헌검색 및 선정

분석 논문의 선정기준은 Cochrane Collaboration에서 제시한 PICO (population, intervention, comparisons, outcomes) 틀을 근거로 하였다[15]. 연구 대상자(population)는 19세 이상인 국내 난임 여성이었으며, 중재(intervention)는 국내 난임 여성을 대상으로 적용된 모든 심리사회적 중재법으로 구체적인 중재의 유형과 구조에는 제한을 두지 않았다. 대조군(comparisons)의 경우 심리사회적 중재를 제공받지 않거나 심리사회적 중재 외 통상적인 케어(usual care) 혹은 다른 치료를 받은 대조군이 있는 연구를 모두 포함하되, 본 연구의 목적에 따라 단일군 사전 사후 중재연구 또한 포함하였다. 중재 결과(outcomes)는 심리사회적, 정신과적 결과변수를 한 개 이상 포함하여 중재의 효과를 평가한 연구를 포함하였다.

본 연구는 자료분석의 질을 확보하기 위해 출판되지 않은 학위논문 및 고찰 논문을 제외하여 학술지에 게재된 논문을 대상으로 하였다. 국내에서는 2011년부터 난임 여성을 대상으로 중재한 연구를 시작으로 비교적 최근에 관련 연구분야에 대한 관심이 조명되면서 개별 중재 연구들이 시행되고 있다는 점에 근거하여 국내에서 수행된 연구로 국한하였으며 출판된 기간은 제한하지 않았다. 다만, 국외 학술지에 출판되어 영문으로 작성되었으나 국내에서 수행된 문헌은 포함하였다. 본 연구는 2023년 1월 11일부터 1월 20일까지 국내 데이터베이스인 RISS, KISS, KMBASE, DBPIA, NDSL, KOREAMED의 6개 검색엔진을 사용하여 문헌검색을 수행하였다. 검색에 활용된 키워드는 ‘난임’, ‘중재’, 교육’, ‘치료’, ‘상담’, ‘요법’, ‘프로그램’과 ‘infertil*’, ‘intervention’, ‘education’, ‘therapy’, ‘counselling’, ‘treatment’, ‘program’으로 ‘AND’와 ‘OR’을 사용하여 조합하였고, 검색 시 누락될 수 있는 회색 문헌을 포함하기 위해 수기 검색을 병행하였다. 초기 검색을 통해 각 데이터베이스별로 RISS 2,524편, KISS 737편, KMBASE 41편, DBPIA 156편, NDSL 694편, KOREAMED 38편으로 검색되었으며 수기로 검색된 1편을 포함하여 총 4,191편이 검색되었다. 이 중 1,112편의 중복 문헌을 배제하였으며 2차 수기로 584편의 중복 문헌을 제외한 후 reference type에서 연구 선정기준에 부합하지 않는 문헌인 conference proceedings (4편), generic (1편), magazine article (4편)을 배제하였다. 이후 논문의 제목과 초록검토를 통해 본 연구의 목적에 적합하지 않은 2,476편을 제외하였고 대상자가 난임 여성이 아닌 연구(2편), 통일된 프로그램을 제공하지 않은 연구(1편), 프로그램 개발 후 적용하지 않은 연구(1편)을 배제하여 총 6편을 최종적으로 선정하였다(Fig. 1).

3) 문헌의 질 평가

자료수집을 통해 선정된 6편의 논문은 모두 중재 연구로 구성되었으며 그에 따른 질평가는 Joanna Briggs Institute (JBI)의 Critical Appraisal Tools [16]을 이용하여 연구 방법에 따라 수행하였다. 구체적으로는 checklist for quasi-experimental studies의 9개 항목으로 논문의 질을 평가하였으며 이는 ‘예’, ‘아니오’, ‘불명확함’, ‘해당 없음’으로 검토하였다. 2인의 연구자가 독립적으로 질 평가를 수행한 결과, 선정된 논문들은 평가 기준에 과반수 이상의 평가를 받아 본 연구의 목적과 선정기준에 부합하다고 판단되어 6편 모두를 최종 분석대상으로 확정하였다.

4) 문헌분석

2인의 연구자는 선정된 6편의 논문을 개별 확인하면서 대립되는 의견에 대해서는 반복적인 논의를 통하여 최종 합의된 결과를 도출하였다. 일차적으로 수집된 자료를 매트릭스를 작성하여 통합하였다. 구체적으로, 출판 년도, 저자, 연구 설계, 참여 대상자(실험군과 대조군), 중재법, 측정 변수 및 결과 등이 포함되었다. 특히 각 연구에서 적용한 중재프로그램의 주요 내용과 구성 및 핵심 요소를 분석함으로써 도출된 결과를 토대로 통합된 결과를 제시하였다(Table 1).

결 과

1. 일반적 특성

본 연구에 선정된 6편의 출판 연도는 2010∼2014년에 2편, 2015∼2019년에 3편, 2020년에 1편으로 확인되었다. 6편 모두는 학회지에 출판된 연구로 단일군 사전사후 설계와 비동등성 대조군 전후 시차 설계가 각 1편, 비동등성 대조군 사전사후 설계와 무작위대조군 설계가 각 2편으로 확인되었다. 연구에 참여한 난임 여성의 수는 총 212명이며 각 연구 대상자 수는 50∼57명이 3편(50%), 20∼24명이 2편(33.3%), 10명이 1편(16.7%) 순이었다(Table 2). 대상자 특성으로는 포함된 5편의 문헌에서 모두 최소 1년 이상의 기간 동안 난임을 경험하고, 난임 시술을 적어도 1회 이상 받고 있는 여성을 대상으로 하였다. 나머지 1편은 진단에 대한 명확한 기술은 없었으나, 임신 시도를 한지 2년이 경과된 여성을 대상으로 하였다. 난임을 진단받은 기간 및 난임 치료 종류와 횟수에 대한 정확한 기술을 언급한 연구는 1편이었다.

2. 중재 유형 및 내용과 구조

본 연구에서 최종 분석대상으로 포함된 6편의 연구에서는 난임 여성이 갖는 다양한 심리사회적 문제를 해소하기 위해 다음과 같은 중재가 제공되었다. 중재의 유형은 심리중재 프로그램(A1), 수용전념치료(A2), 인지행동치료(A3), 집단미술치료(A4), 심신요법 프로그램(A5), 지시적 심상요법(A6)으로 확인되었다. 중재의 유형과 구조는 개별연구마다 상이하였으나 대부분 인지, 정서, 행동, 관계적 및 신체적 측면을 변화시키기 위한 전략을 적어도 한가지 이상 포함하고 있었으며 중재 별 구체적인 내용은 Table 3과 같다. 사용된 중재 제공법은 직접 개입, 간접 개입, 활동, 활동에 대한 소감 나누기로 구분되는데, 각 문헌에서는 하나 이상의 방법을 사용하였다(Table 4). 직접 개입은 연구자가 직접 중재의 목적과 각 회기의 목표 및 정확한 정보를 제공하는 것으로 모든 문헌에서 확인되었다. 그러나 이 중 5편(83.3%)의 연구는 매 회기마다 연구자가 직접 개입하여 프로그램을 진행한 반면 1편(16.7%)은 프로그램의 효과, 방법 등에 대해 설명 후 이후에는 녹음된 CD를 활용한 것으로 확인되었다. 간접 개입은 문자메시지, 이메일과 전화통화, 녹음된 오디오 CD를 사용하였는데 이는 3편(50%)으로 확인되었다. 활동은 각 주차의 주제에 맞는 구조화된 프로토콜에 따라 실제로 수행 및 연습하는 것으로 연구자의 현장 진행에 따른 활동이 5편(83.3%), 녹음된 CD에 의해 참여자 스스로가 수행하는 활동이 1편(16.7%)이었고, 마지막으로 나누기는 총 5편(83.3%)의 연구에서 관찰되었다. 중재의 회기는 5회기에서 14회기 사이였으며 회기당 제공된 중재의 평균 시간은 123분으로 나타났다. 중재 제공 방법은 집단과 개인으로 나눌 수 있었는데, 집단은 4편(66.6%), 개인은 1편(16.7%), 그 외 1편은 혼합(16.7%)으로 진행되었다.

3. 중재의 핵심 전략

본 연구에서 최종 포함된 문헌에서는 난임 여성의 심리 사회적 건강문제를 증진시키기 위해 다양한 전략들을 제시되었다. 통합적 문헌고찰 결과, 중재를 구성하는 핵심 전략은 난임 여성의 인지적, 정서적, 행동적, 관계적, 신체적 반응을 긍정적으로 향상시키는데 초점을 두었다. 인지적 측면과 정서적 측면의 중재는 모든 문헌에서 활용하였으며, 행동적 측면은 2편(33.3%), 관계적 측면은 각 3편(50%) 마지막으로 신체적 측면은 2편(33.3%)의 문헌에서 확인할 수 있었으며 이를 기반으로 고찰한 6편의 중재 프로그램 구성 내용은 다음과 같다(Table 1).

1) 인지적 측면

난임의 치료 기간이 길어질수록 여성은 스스로 부정적 자아개념을 형성하고[17] 그 원인을 반추하면서 부정적인 인지 반응을 갖게 됨에 따라 개인, 타인과 세상에 대해 부정적으로 지각하게 한다[18]. 이러한 특성에 따라 난임 여성을 위한 인지적 측면의 개입은 최종 선정된 모든 문헌에서 활용되었는데, 선정된 문헌의 중재 프로그램을 고찰한 결과, 인지 알아차리기, 자기이해와 인지적 재구성 과정이 주요한 중재 전략으로 확인되었다. 인지 알아차리기에는 개인이 난임으로 인한 스트레스와 고통을 경험하고 있음을 이해하는 것, 현재 고민과 갈등이 구체적으로 무엇인지 인식하는 것과 개인의 가치를 알아차리는 과정이 포함되었다. 자기이해 단계에서는 자신에게 편지를 쓰며 스스로를 탐색하고 이해하는 과정, 관심과 사랑받았던 경험을 찾아보고 현재 삶에서 감사한 것을 찾고 이를 표현하는 과정 등을 통해 긍정적인 자기인식을 회복하고, 내적 힘을 향상시키는 전략과 더불어 자기성찰을 통해 몸과 마음을 재건하는 과정이 내포되었다. 마지막으로 인지적 재구성 단계는 구성된 인지적 전략 중 가장 많은 부분을 차지하였는데, 구체적으로 인지 왜곡 파악하기, 증거 확인하기, 실제적인 방식으로 대안 고려하기의 과정으로 세분화할 수 있었다. 먼저 인지 왜곡 파악하기에서는 난임 문제에 거리를 둠으로써 상황을 보다 객관적으로 바라보기, 난임과 관련된 자동적 사고/부적응적 사고/비합리적 신념/인지적 오류 찾기가 포함되었다. 두 번째, 증거 확인하기는 핵심 신념에 대해 지지하는 증거와 반하는 증거를 찾아보는 과정이었다. 세 번째, 실제적인 방식으로 대안 고려하기에서는 개인의 고민과 갈등을 자신의 노력으로 해결할 수 있음을 상상해보기, 자동적 사고/부적응적 사고에 대처하기, 다른 원인에 대해 파악해보기, 인지적 오류와 비합리적 신념 수정하기와 삶의 가치를 탐색하고 명료화 하기와 같은 실질적인 차원의 내용이 구성요소로 활용되었다.

2) 정서적 측면

난임 여성은 난임의 진단과 더불어 치료 과정의 어려움으로 인하여 정신적 고통을 호소하며[19] 임신의 실패와 난임 치료의 기간이 장기화될 수록 부정적인 정서 반응이 더욱 극대화된다[20]. 통합적 문헌고찰 결과, 난임 여성을 대상으로 한 심리사회적 중재 제공에 있어 정서 조절을 목표로 한 중재 전략이 효과적인 것으로 확인되었다. 정서조절 전략을 활용한 문헌 정서적 측면은 크게 스스로의 정서 및 욕구 알아차리기, 감정 표현하기, 경험 및 완화하기로 분류할 수 있었다. 먼저, 개인의 정서와 욕구를 먼저 알아차리는 것이 선행되는데, 지금-여기에 집중함으로써 난임으로 인해 현재 경험하고 있는 개인의 정서와 욕구를 깨닫게 하고, 사실과 느낌을 구분하는 과정이 정서적 문제를 보다 효율적으로 해결하기 위한 목적으로 활용되었다. 또한 앞서 알아차린 정서와 욕구를 표현하기 위한 기술을 습득하는 과정이 포함되었으며, 여기에는 느낀 감정을 타인과 공유하기, 난임으로 인한 부정적 감정과 고민을 숨기기보다 솔직하게 표현하는 전략 등이 포함되었다. 마지막으로 부정적인 정서를 완화하는 과정에서는 긍정적인 감정을 떠올리며 부정적 정서 완화하기, 긍정적 메시지 강화하기, 그룹 안에서 서로 격려 및 지지하는 따뜻한 마음 경험하기와 정서 재충전하기가 구성요소로 포함되어 있었다. 이외에도 불확실성에 대한 불안과 우울, 스트레스를 완화시키기 위해 이완 훈련과 복식 호흡법, 지시적 심상요법을 활용하여 의도적 및 치료적으로 개인의 부정적 정서를 감소시켰음을 확인할 수 있었다.

3) 행동적 측면

본 연구에서 포함된 총 6편의 문헌 중 난임 여성의 행동적 측면 변화를 목표로 한 문헌은 2편으로 확인되었다. 행동적 측면을 변화하고자 시도하였던 문헌에서는 스스로 생각하고 느끼는 것에서 더 나아가 실제 행동으로 옮겼을 때 비로소 개인이 변화하는 것이 가능하다는 관점 하에, 난임으로 인한 심리사회적 문제 해결의 대안을 찾아 훈련하고 실행하는 과정이 중재에서 주요하게 다루어졌다. 여기에는 먼저 난임으로 인한 어려움을 기꺼이 경험함을 통한 수용하기, 개인의 가치에 따라 목표 설정 및 전념하기, 예상되는 난임 관련된 상황과 문제 해결을 위한 훈련과 대안을 비교 및 검토하여 합리적인 대안을 찾고 실제로 실행해보는 구체적인 행동 차원의 내용이 내포되었다.

4) 관계적 측면

난임의 기간이 장기화될수록 난임은 단지 개인의 인지, 정서적 위협에 그치지 않고 부부, 가족, 사회적 관계 등에서 부정적인 영향을 미치게 된다[21]. 이에 따라 난임 상황을 관계의 위기로 인식할 수 있으며 결혼에 대한 전반적 만족감 또한 저하시킬 수 있다[22]. 이처럼 난임 여성에게 있어 관계적 측면은 주요한 요인임에도 불구하고 고찰된 문헌 내 중재의 내용을 살펴본 결과 3편에서만 관계적 측면이 중재 전략으로 활용된 것을 확인할 수 있었다. 3편에서 확인된 중재의 핵심 구성요소는 난임 여성을 둘러싸고 있는 관계적 어려움을 극복하는 것으로서 여기에는 배우자, 시부모, 친구 및 동료 등으로부터 난임에 대한 부담과 난임으로 인한 갈등 해소와 지지적 자원 떠올리기가 주된 내용으로 포함되었다. 또한 가장 밀접한 관계를 형성하고 있는 배우자와의 관계에서는 보다 직접적인 중재가 개입되었는데, 부부간의 친밀감과 성(sexuality)에 대해 허심 탄회하게 이야기할 수 있도록 의사소통 전략을 개발하는 것이 이에 해당한다. 여기에는 서로에 대한 감사와 소통 방법을 확인하고, 갈등 사례와 성공적인 관계 대처 사례, 문제 해결을 위한 다양한 방안에 대한 의견을 공유함으로써 난임 치료 과정에서 발생하는 부부간의 갈등과 관련된 요인을 규명할 수 있는 기회를 제공하는 것뿐만 아니라 개인의 감정 및 생각을 표현하는 방법을 교육하는 것이 포함되었다. 뿐만 아니라 2편의 문헌 모두는 집단으로 중재가 제공되었기에 난임 여성 개인을 넘어 타인 그리고 우리를 지지하기 위한 방법으로 정서적 공유, 경청하기가 활용되었으며 다양한 상황의 가능성을 인식할 수 있었다.

5) 신체적 측면

총 6편의 문헌 중 신체적 측면을 언급한 문헌은 2편이었다. 해당 문헌에서는 복식 호흡을 통한 신체적 이완을 중재전략으로 구성하였는데, 신체의 이완을 도모함과 동시에 정서적 환기를 함께 기술한 것을 미루어 보았을 때, 신체적 측면만을 향상시키기 위한 중재전략은 시행되지 않았음을 확인할 수 있다. 즉, 정서적 측면의 회복을 위한 중재전략을 근간으로 하되 호흡 및 이완요법을 일부 적용함으로써 신체의 이완과 안정감 향상을 꾀하는 복합적인 중재 전략이 난임 여성의 심리적 정신건강 향상에 긍정적인 영향을 끼친 것으로 확인된다.

4. 측정 도구 및 효과

총 6편의 연구에서는 제공된 중재의 효과를 검증하기 위하여 다양한 변수를 측정함으로써 난임 여성의 심리사회적 핵심 요인과 전략의 효과 여부를 평가하였다(Table 1).

고찰 결과, 난임 여성의 인지적 변화를 측정하기 위한 도구에는 총 3편의 연구에서 탈중심화 척도(A2), 비합리적 부모 신념 척도(A3), 부정적 자동적 사고 척도(A3), 불확실성 척도(A4)가 포함되었는데 중재를 통한 인지적 변화는 모두 통계적으로 유의하였다.

선정된 모든 문헌에서는 난임 여성의 정서적 측면을 측정함으로써 그 효과를 확인하고자 하였으며 난임 스트레스(fertility problem inventory, FPI: A1, A2; infertility stress scale, ISS: A4∼A6), 피로(A1), 우울(center for epidemiologic studies depression scale, CES-D: A1; Beck’s depression inventory, BDI: A3, A4), 난임 관련 삶의 질 척도(A2, A3), 상태불안(A3), 불안(Beck’s anxiety inventory, BAI: A4; visual analogue scale-anxiety, VAS-A: A5, A6), 상태특성불안(A5)이 포함되었다. 난임 스트레스를 측정한 2개의 척도에서는 2편(A2, A4)의 문헌에서 유의미한 변화를 확인하였고, 1편(A1)에서는 유의한 변화가 확인되지 않았다. 또한 A6의 문헌에서는 난임 스트레스 척도를 하위 요인으로 세분화하여 본 결과, 정서적 영역은 유의한 변화가 확인되었으나 인지, 부부관계 및 사회관계 스트레스 영역에서는 유의하지 않았다. 불안에서는 A6문헌을 제외하고는 모두 통계적으로 유의하였으며 그 외 피로, 우울, 난임 관련 삶의 질, 상태불안, 상태특성 불안에서는 유의미한 수준의 긍정적 변화를 보고하였다.

난임 여성의 관계적 측면은 총 3편의 연구에서 관련 척도를 사용하여 측정하였다. 부부간 친밀감 척도(A1), 성적 만족도(A1), 결혼만족도(A3), 사회적 지지(A5), 대인관계변화(A5)가 관계적 측면에 해당되었으며, 결과가 보고되지 않은 A5의 문헌을 제외하고 모든 결과에서 중재를 통한 변화는 통계적으로 유의하였다. 그 외에도 1편(A4)의 문헌에서는 집-나무-사람 검사(house-tree-person, HTP), 그림 이야기 검사(draw-a-story, DAS)와 같은 투사검사를 활용함으로써 개인의 욕구 및 갈등 등을 확인하였다.

그 외 행동적 측면과 신체적 측면은 각 2편의 연구에서 중재의 전략으로 활용되었으나 그 효과를 도구로 평가하지는 않았다. 행동적 측면에서 미루어 보았을 때 행동의 배후에는 개인의 인지와 정서가 수반되므로 행동 변화를 촉구하기 위한 과정에서 인지적 및 정서적 측면의 도구를 활용하였음을 알 수 있다. 또한 신체적 측면은 생리적인 변화의 중요성을 언급하며 이완요법을 시행하였는데 이는 단순히 신체적인 변화만을 도모하기 위한 방법이 아닌 불확실성으로 인한 불안을 감소시키기 위한 방법으로 활용되었다.

고 찰

본 연구는 국내 난임 여성을 대상으로 한 심리사회적 중재 프로그램에 대한 통합적 고찰 결과를 바탕으로 중재 프로그램의 주요 구성요소와 특성 및 그 효과를 분석하였다. 이를 통해 난임 여성을 위한 심리적 지원의 방향을 탐색하고, 난임 여성의 정신건강 증진을 위한 중재 프로그램 개발의 근거자료를 마련하고자 하였다. 분석 대상으로 선정된 최종 문헌은 총 6편으로 심리 중재 프로그램, 수용전념 치료, 인지행동치료, 집단미술치료, 심신요법 프로그램, 지시적 심상요법이 각각 사용된 것을 확인할 수 있었다. 본 연구의 결과를 통해 볼 때, 국내에서 수행된 연구를 전수조사하였음에도 불구하고 난임 여성을 대상으로 한 중재 연구는 매우 제한적이었다. 이러한 상황에서 본 연구는 난임 여성에 대한 심리적, 정신적 지원의 필요성을 환기시키고 향후 관련 연구 분야에 지속적인 관심이 필요함을 논의할 수 있다는 점에서 큰 의미가 있을 것으로 보인다.

연구 대상자의 특성을 보았을 때, 본 통합적 고찰에 포함된 연구 대상자는 1편을 제외하고 모두 최소 1년 이상의 기간동안 난임을 경험하고, 난임 시술을 적어도 1회 이상 받고 있는 여성이었다. 이는 난임을 동일하게 경험하더라도 시술을 받고 있는 여성이 그렇지 않은 여성에 비해 시술의 과정 및 실패와 연관된 정신, 신체적 스트레스를 더욱 많이 경험하므로 이들에 대한 심리적 지원이 우선시 되어야 한다는 선행연구의 결과를 반영하는 바이다[23]. 한편, 본 연구에 포함된 대부분의 연구에서는 난임시술의 치료 단계 및 종류를 구체화하여 대상자를 선정하지 않았다. 그러나 Ku 등[23]의 연구에 따르면 수차례의 시험관 시술(in vitro fertilization, IVF)을 받고 있는 난임 여성은 한번의 시험관 시술 이후 수주 간의 시술 휴지기를 갖도록 안내 받는데, 이 기간 동안 임신 실패와 재시술의 실패에 대한 두려움, 이로 인한 극심한 부정적 정서로 가장 심리적으로 취약하므로 이 시기에 처한 난임 여성을 대상으로 중재를 제공하는 것이 중재의 효과와 직결된다고 보았다[24]. 이에 중재의 대상자 선정과 관련하여 난임 시술의 여부 뿐만 아니라, 시술의 구체적인 종류와 치료 단계 및 기간에 따라 대상자가 처한 상황과 인지적 정서적 경험의 차이가 있음을 고려하는 것[17]이 필요하겠다. 즉, 후속 연구에서는 시술 여부 및 시술 별 대상자의 상황을 다각도로 고려하여 중재 프로그램을 개발할 필요가 있겠다. 한편, 본 연구에 포함된 중재 프로그램의 대상 중 배우자가 포함된 경우는 확인할 수 없었는데, Systemic Transactional Model (STM)에 따르면 한 배우자가 경험하는 역경은 상대 배우자의 심리적 안녕에도 큰 영향을 미치는 만큼 개인의 측면뿐 아니라 부부 간의 대처, 즉, 관계적 수준에서의 공동 대처(dyadic coping)가 중요하다[25]. 난임이라는 특수한 상황에 처한 여성에게 있어 배우자와의 관계, 배우자 지지는 난임 여성의 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인으로 작용하며[26], 부부 간 관계는 난임을 대처하는데 있어 중요한 의미를 지니므로 난임 여성을 위한 심리사회적 중재 프로그램의 기틀 마련에 있어 배우자 또한 중재 대상으로 포함하는 전략을 고려하는 것이 적절하겠다.

본 연구에 최종 포함된 6개의 연구에서 보고된 중재의 핵심 전략은 인지적, 정서적, 행동적, 관계적 및 신체적 측면으로 분류되었다. 선행연구를 통해 확인할 수 있었던 난임 여성의 인지적 문제는 구체적으로 자기 가치 및 삶의 목적에 대한 왜곡된 사고, 자기 비판적 태도, 부정적 자기인식[17]과 난임을 본인의 탓으로 돌리는 잘못된 귀인 및 임신에 대한 과도한 생각[27]과 같은 난임 관련된 비합리적 신념 등이었다. 먼저, 본 연구의 최종 선정 문헌 모두에서 인지적 측면의 중재 전략이 활용된 점은 본 연구에서 주목할 만한 결과이다. 난임이라는 특수 상황은 가임기 여성으로서 일반적으로 기대되는 사회적 역할에 부응하지 못했다는 실패감과 스스로 아무 것도 할 수 없다는 무력감, 무가치함 등 스스로 낙인을 찍거나 인지적 왜곡에 빠져 부적응적 자아개념을 형성하기 쉽게 한다[17]. 이러한 인지적 패턴을 시의적절이 교정하지 않는다면, 임신에 대한 과도한 몰두로 인해 일상생활에 악영향을 받게 되고, 이는 궁극적으로 난임 여성의 심리적 안녕과 삶의 만족도에 중 대한 영향을 미칠 수 있으므로[27], 인지적 개입의 적용은 난임 여성의 심리사회적 건강을 향상시키는데 효과적임을 알 수 있다. 한편, 본 연구 결과, 인지적 개입 전략 중 인지행동치료(A3)와 수용전념치료(A2)를 적용한 문헌을 확인할 수 있는데 인지행동치료는 난임과 관련된 부적응적 사고와 역기능적 신념을 적응적인 신념으로 변화시키는데 유의한 효과가 확인 되는 반면(A3), 부적응적 사고를 직면하고 적극적으로 수정하는 중재 기법을 주로 활용하기 때문에 부적응적 사고를 오히려 강화시킨다는 한계가 확인되었다[28]. 이에 따라 직접적인 인지의 교정보다는 있는 그대로의 수용과 알아차림을 강조하는 수용전념치료의 치료적 효과 또한 보고되고 있어(A2), 개별연구마다 인지적 개입의 전략에 따라 그 결과가 혼재되어 나타나는 것을 확인할 수 있었다. 즉, 동일한 인지적 개입이라 하더라도 중재의 원리와 기법에 따라 난임 여성의 심리적 어려움을 해결할 수 있는 방안이 상이할 수 있으므로 후속 연구를 통해 인지적 측면을 다루는 개입의 효과를 비교하는 연구가 필요할 수 있겠으며, 수행된 개별 연구들의 효과성에 대한 근거의 확인이 필요할 것으로 보인다.

본 연구 결과, 정서적 측면의 중재 전략은 모든 문헌에서 활용되었다. 선행연구에서 보고된 난임 여성이 경험하는 정서적 어려움은 우울, 불안[7,9], 분노, 좌절, 자살충동[29]과 같은 부정적인 정서와 그 외에도 수치심, 두려움[17], 극도의 스트레스[21]를 비롯한 전반적인 삶의 질 및 심리적 안녕감 저하로 나타났다[27,30]. 난임 여성은 부정적 정서에 대한 수용 수준이 낮아 이에 대한 조절 능력이 제한적이며[31], 또한 스트레스 상황에서 스스로의 정서를 억제하고 회피하려고 하는 경향성이 난임 스트레스와 불안을 높이고 적응적 대처를 사용할 가능성을 낮추는 점을 볼 때[32], 정서에 대한 명확한 인지와 억압되었던 감정의 솔직한 표현 및 부정적 감정의 수용력 향상, 긍정 정서 탐색은 중요한 중재 전략으로 볼 수 있겠다. 정서조절을 목표로 한 중재 방법은 개별 연구마다 상이하였으나, 부정적 감정들을 인정하고 받아들이는 자기 수용과 더불어 예술을 매개로 감정을 표현하며 내면의 안정감을 갖도록 하는 전략은 효과적인 것으로 나타났다. 특히, 난임 여성이 우울과 불안감을 가장 높이 경험하는 시술의 실패 시점에 정서 조절 전략이 포함된 중재를 제공한다면, 대상자로 하여금 심리적 외상을 극복하고 연이은 시술에 다시 도전할 수 있는 회복력을 갖도록 도와준다는 점에서 정서 조절 전략은 시술 과정의 여러 불확실한 요소와 이에 따르는 불안을 적응적으로 대처할 수 있는 심리적 역량을 다질 수 있는 중재 전략으로 보인다[33]. 한편, 본 고찰 결과, 중재 제공 방법이 집단인 경우가 5편(83.3%)으로 과반수 이상을 차지하였다. 이는 같은 상황에 처한 대상자들 간의 공감과 지지, 감정적 교류가 난임 여성의 부정적 정서 완화에 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타난다는 선행연구의 결과[33]와 맥락을 같이하며, 1:1 개별 중재에 비해 난임 시술 과정에 처한 공통의 경험과 감정을 나눌 수 있는 집단 치료가 효과적일 수 있음을 확인할 수 있었다.

본 연구에서 확인할 수 있는 행동적 전략은 총 2편(A2, A3)의 연구에서 확인할 수 있었으며, 2편의 연구 모두 인지적 전략과 행동적 전략이 함께 활용되었음을 확인할 수 있었다. 특히 인지행동치료(A3)는 인지, 정서와 행동은 각기 연결되어 있다고 가정하며, 행동 변화가 일어나기 위해서 행동의 배후에 있는 개인의 감정의 변화와 인지적 사고를 확인 및 평가해야 한다는 관점을 취한다[34]. 달리 말하여 개인이 특정한 문제행동을 보일 때, 그 행동의 배후에 있는 핵심적인 왜곡된 신념과 사고를 합리적인 사고로 교정하여 행동을 수정할 수 있다. 즉, 인지 왜곡 파악하기, 증거 확인하기 등의 인지적 개입이 선행된다면, 난임 여성이 난임과 관련된 갈등 상황에서 합리적인 대안을 찾고 실제 행동에 옮겨보는 구체적인 행동이 보다 용이하게 이루어질 수 있다는 것을 본 고찰을 통해 확인할 수 있었다.

최근 국내 사회문화적 맥락에서 성역할, 가족 형태 및 제도에 관한 인식이 급변하고 있음에도 불구하고 여전히 유교적 윤리를 토대로 한 혈연 중심의 가족 중심적 제도가 유지되고 있어[35], 난임 여성의 관계적 측면의 심리적 부담과 갈등은 지속되고 있다. 본 연구에 포함된 문헌들 중 관계적 측면을 변화시키고자 했던 연구는 난임 여성이 이해와 지지를 받을 수 있도록 가족 및 사회적 환경을 개선하는 측면을 도모하고자 하였다. 이는 가족관계, 특히 만족스러운 부부관계와 사회적 지지가 난임 여성의 삶에 질에 직접적인 영향을 주며[36], 난임 극복을 위한 회복력의 핵심 기전으로 지명한 Iordachescu 등[37]의 연구를 지지하는 바이며, 더 나아가 난임은 현대 사회에서 더 이상 개인의 문제가 아닌 사회적 문제로 인식되어야 할 필요성을 확인한 결과이다. 본 고찰 결과, 앞선 인지적 및 정서적 측면의 중재 전략들과 맞물려 의사소통 전략, 공감, 경청 등이 활용되어 궁극적으로 부부 간의 갈등 해결을 통해 관계적 측면이 변화하였다고 보인다. 한편, 이와 같은 중요성에도 불구하고 3편(A2, A3, A6)의 연구에서만 관계적 측면을 중재 전략으로 고려하였으며, 프로그램 내의 비중 또한 상대적으로 부족한 것으로 나타났다. 따라서 후속 연구에서는 관계적 측면을 보완 및 해결하기 위한 다양한 치료적인 접근의 시도가 필요하겠다.

난임 여성이 경험하는 디스트레스 중 신체적 측면의 문제는 난임 시술로 인한 신체적 통증과 불편감을 포함한 증상 및 행동양상으로 나타났으며, 고찰 결과 심리 중재 프로그램(A1)과 심신요법 프로그램(A5)이 대상자의 신체적 측면에 초점을 두고 증상을 증진시키고자 하였음을 확인하였다. 특히 심신요법 프로그램(A5)은 지시적 심상요법, 명상, 요가, 마음챙김 기반 기법이 포괄적으로 포함되는 중재로, 신체적 증상과 불안, 스트레스 감소에 효과적인 것으로 알려져 있다[12]. 본 고찰에 포함된 문헌에서도 신체와 마음의 연결을 강조하며 불안의 생리적 차원에 대응하기 위한 목적으로 매 회기마다 복식호흡을 포함시켰는데, 이러한 결과는 난임 여성에게 적용한 심신요법 프로그램의 효과를 체계적 문헌 고찰한 국외 선행 연구를 지지하는 바이다[12]. 더 나아가 심신요법 프로그램은 불안감 뿐만 아니라 주관적으로 인지한 불확실성에도 효과적임을 확인할 수 있었다(A5). 생리적 차원의 불안감은 예측과 통제의 불확실성으로 인해 발생하는 불안에 함께 동반되며 이와 같은 생물학적 불안은 신체적 각성이 이완되었을 때 저하되므로 이와 같은 기전에 따라 신체적 전략은 난임 여성들의 인지적 불확실성 측면까지도 긍정적인 영향을 끼쳤을 것으로 평가된다.

본 연구에 포함된 국내 난임 여성 대상 심리사회적 중재 프로그램은 각각의 중재 전략은 다양하였으나 난임 여성의 우울, 불안, 스트레스를 포함한 심리사회적 건강의 증진에 효과적인 것으로 나타났다. 국외에서 수행된 난임 여성 대상 심리사회적 중재의 효과를 확인한 메타분석 연구에서는 심리사회적 중재 프로그램이 인공수정 성공률, 실제 임신의 성공률 등 임신의 결과 향상과도 직결되었다는 보고가 있다[11]. 이에 심리사회적 중재가 난임 여성에게 미치는 주관적 정신건강 향상과 더불어 생리학적 변화 및 임신의 결과에 중재가 미치는 영향 또한 확인하는 것이 향후 연구에서 필요한 부분으로 생각된다. 또한 본 연구에 포함된 연구들은 단일 그룹 전후 설계와 비동등성 대조군 사전사후 설계를 주로 적용하여, 중재의 효과를 실제적으로 파악하는 데 제한이 있었다. 2편의 문헌에서 실험군과 대조군을 무선배정 하였다고 기술하였으나, 무선배정의 구체적인 과정과 방법에 대한 기술을 확인할 수 없었다. 난임 여성 대상 심리사회적 중재 프로그램의 효과를 보다 엄밀히 측정하기 위해 연구의 설계 측면에서 엄격성을 추구한 무작위 대조군 전후설계 등의 엄격한 연구 설계를 적용한 연구가 필요하다.

본 연구에 최종 포함된 문헌이 6개로 비교적 적은 것은, 본 연구의 한계점으로 볼 수 있다. 국외의 선행연구에서 난임 여성을 대상으로 한 심리사회적 중재 연구가 상당수 축적이 되어 근거의 합성을 시도한 연구가 보고되고 있는 결과[11,12]와 상반된 결과이다. 이는 국내 난임 여성들을 대상으로 한 심리사회적 지원이 절대적으로 부족하다는 점을 미루어 볼 수 있으며, 향후 난임 여성에 대한 심리적 지원이 정책적으로도 뒷받침될 필요성을 확인할 수 있는 결과이다. 상기 한계점에도 불구하고, 본 연구의 가장 큰 의의는 국내에서는 처음으로 시도된 난임 여성 대상 심리 사회적 중재프로그램에 대한 통합적 고찰이라는 점으로 볼 수 있겠다. 이와 더불어 우리사회에서 중대한 공중보건 문제로 거론되는 난임이라는 현상에도 불구하고 난임 여성에 대한 관심과 연구가 매우 부족한 상황에서, 본 연구는 이들의 심리사회적 건강 향상을 위한 중재 프로그램의 개발의 근거자료를 마련하였다는 점에서 연구의 의의를 찾을 수 있겠다. 본 연구를 통해 확인된 중재 프로그램의 주요 구성요소와 전략을 토대로, 향후 난임 여성을 대상으로 한 정신건강 증진 및 스트레스 완화를 위한 다양한 중재 프로그램 개발의 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 본 고찰을 통해 향후 연구에서는 연구 방법에 있어 설계의 엄밀성을 기할 필요가 있겠으며, 심리사회적 중재 프로그램이 우울, 불안, 스트레스 등 정신건강 측면에 미치는 영향을 확인하는 것에서 더 나아가 생리적 변화와 더불어 임신의 최종 결과까지 미치는 영향을 확인하여 생리적 평가지표를 활용한 중재 프로그램의 객관적인 효과를 확인할 필요가 있겠다.

Notes

Conflicts of Interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Fig. 1.

PRISMA flow of the screening process.

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Figure & Data

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