Article information

STRESS. 2018;26(3):231-242

Publication date (electronic) : 2018 September 30

doi : https://doi.org/10.17547/kjsr.2018.26.3.231

Jaesook Shin^1,, Bong-keon Lee¹

신재숙^1,, 이봉건¹

충북대학교 심리학과

Department of Psychology, Chungbuk National University, Cheongju, Korea

Corresponding author Jaesook Shin Department of Psychology, Chungbuk National University, 1 Chungdae-ro, Seowon-gu, Cheongju 28644, Korea Tel: +82-43-261-2188 Fax: +82-43-269-2188 E-mail: sooa1210@hanmail.net

This is a revised and supplemented doctoral dissertation by Jaesook Shin at Chungbuk National University.

Received 2018 August 08; Revised 2018 September 10; Accepted 2018 September 11.

Abstract

Trans Abstract

서론

한국의 65세 이상 노인인구의 비율은 2018년 현재 14.3%로 나타나 이미 고령사회로 진입하였고, 2026년에는 20.8%로 초고령 사회로 진입할 것으로 예측되고 있다(Statistics Korea, 2018). 노인들은 노화에 따른 기능의 저하로 다른 연령층에 비하여 상대적으로 질병에 이환될 확률이 높고 여러 가지 질병을 지니고 있는 경우가 흔하여 많은 고통을 겪으며 살아가고 있다. Korea Institute for Health and Social Affairs(2014)가 실시한 조사를 보면, 의사에게 진단받은 노인의 만성질환 유병률이 90.4%였으며 만성질환을 2개 이상 지니고 있는 복합 이환자가 72.2%로 매우 높은 수준이었다. 특히 65∼69세와 70∼74세간의 유병율과 복합이환율은 약 10%정도의 큰 차이를 보였다. 이것은 노인의 연령이 증가할수록 만성질환으로 인한 고통이 훨씬 심각하며 거의 대부분의 노인들에 있어 체계적인 질환관리가 필요하다는 것을 의미한다. 이러한 만성질환은 대부분 통증을 포함하고 있으며 일상생활의 기능장애를 가져오기도 한다.

만성통증은 노인 연령대에서 경험하는 매우 흔한 증상으로, Cha BK(2012)은 우리나라 만 60세 이상에서 남성은 약 60%, 여성은 거의 90% 정도가 통증을 경험하고 있으며 이로 인해 대부분의 노인이 일상생활에 제한을 받고 있는 것으로 보고하였다. 노인들은 류마티스 관절염, 골 관절염과 같은 비가역적인 만성퇴행성 질환을 대부분 가지게 되어 완치가 어렵고 정상적인 기능을 저해하는 통증을 수반하게 된다. 이러한 만성통증으로 인해 우울, 불안과 같은 정서상태의 변화, 의욕 저하, 무력감, 사회적 고립 등을 경험하는 것으로 나타났다(Kim KH et al., 2000).

만성통증을 호소하는 환자들은 통증을 줄이기 위해 주로 진통제나 침요법, 물리치료, 또는 수술을 받기도 한다. 그러나 이런 치료방법들은 대부분 일시적으로 통증을 완화시킬 뿐이며 장기적인 진통제 복용은 내성이나 부작용을 유발한다고 보고되었다(Kim SJ et al., 2009). 만성 통증의 치료를 위해 약에 대한 의존이나 부작용을 감소시키고 자신의 통증을 효율적으로 관리하면서 삶의 질을 높일 수 있는 심리적 치료기법들이 개발되어 적용되고 있다.

심리적 치료기법 중 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy: CBT, 이하 CBT로 약칭함)는 지금까지 만성통증을 위한 중재로 가장 많이 적용되어왔고 그 효과가 입증되었다(Samwel et al., 2009; Dysvik et al., 2010). 그러나 모든 만성통증에서 반응한 것은 아니었다. 몇몇의 메타분석 연구(Bernardy et al., 2010; Glombiewski, et al., 2010)에서 전신의 만성적인 통증을 일으키는 섬유근육통 환자에서는 치료효과가 떨어지는 것으로 나타났으며, 만성통증과 관련된 장애(disability)의 개선에 대한 효과는 매우 약한 것으로 보고되었다(McCracken et al., 2002; Eccleston et al., 2009). 따라서 만성통증 환자의 기능적 장애에 효과적으로 개입할 수 있는 대안적 치료방법이 요구되고 있다(Wicksell et al., 2012).

최근 인지행동치료의 ‘제 3의 물결’이라 불리는(Swain et al., 2013) 기법 중 수용전념치료(Acceptance-Commitment Therapy: ACT, 이하 ACT로 약칭함)가 주목 받고 있다. ACT는 증상의 통제나 감소에 초점을 두는 전통적인 CBT와 달리, 수용과 현재의 경험을 판단하지 않고 그대로 알아차리는 마음챙김 전략을 강조하고 있으며 심리적 유연성을 증가시켜 기능을 개선시키는 데 치료목표를 두고 있다(Hayes et al., 2006). ACT접근에서는 사고의 내용과 빈도를 변화시키기보다는 부정적인 사적 경험을 최대한 수용하도록 돕고 가치 맥락과 마음챙김 훈련을 이용하여 활력 있는 삶으로 움직여 가는 데 초점을 둔다(Hayes et al., 2006). 한 메타분석 연구에서 수용을 기반으로 한 개입법이 만성통증 환자에게 효과적임을 밝혔다(Veehof et al., 2011). CBT와 비교해볼 때, ACT가 우울, 불안 및 통증을 더 크게 개선시킨 것으로 나타났으며(Vowles et al., 2009) 치료만족수준도 더 높게 보고되었다(Wetherell et al., 2011). ACT의 분명한 목표는 부정적인 사고, 감정, 신체 감각들을 좀 더 개방적이고 유연한 방법으로 경험할 수 있도록 교육함으로써 삶의 질과 일상생활의 기능을 개선시키는 것이다(Wicksell et al., 2011). Yeo YO et al. (2010)은 만성퇴행성 질환으로 고통 받는 노인들은 완치가 어려우므로 치료 중심보다는 일상생활의 기능을 유지하는 데 목표를 두어야 한다고 보고하였으며, Kim YS et al. (2014)은 통증과 통증으로 인한 회피가 노인들의 일상생활 기능을 감소시키는 가장 큰 요인이라고 밝혔다. ACT는 통증과 싸우거나 회피하지 않고 통증을 있는 그대로 바라보고 수용하는 기법으로(Baer, 2015), 피할 수 없는 통증과 함께 해야 하는 노인들의 일상생활의 기능을 유지시키는 데는 ACT가 유용한 개입방법이 될 수 있을 것이다.

본 연구의 목적은 만성통증을 호소하는 노인들을 대상으로 심리치료적 개입 모델의 효과를 검증하는 것이다. 수용전념치료는 통증과 일상생활의 기능적 장애를 의미하는 통증간섭을 감소시킬 뿐 아니라 삶의 만족감을 증진시키는 데 도움이 될 것이라고 예상하였다. 따라서 수용전념치료 개입이 한국의 만성통증 노인에게 새로운 심리치료적 개입 모델이 될 수 있는지를 검증하고자 하였다.

본 연구의 또 다른 목적은 ACT의 만성통증에 대한 치료기제를 밝히는 것이다. 만성통증에 적용한 ACT의 치료효과 연구는 증가하고 있는 반면 어떠한 과정변인이 치료효과를 매개하는지 치료기제를 밝힌 연구는 국외에서도 많지 않았다. 따라서 본 연구는 기존 선행연구에서 매개변인으로 언급되었던 우울, 불안, 운동공포, 자기효능감, 재앙적 사고와 심리적 경직성을 잠정적인 매개변인으로 하고 통증 강도, 통증 간섭, 삶의 만족을 결과변인으로 하여 ACT에 의한 결과변인들의 효과를 매개하는 변인이 무엇인지 검증하고자 하였다.

매개변인으로 상정되기 위해서는 아래와 같은 두 가지 조건이 성립되어야 하는데(Cho YR, 2012), 첫 번째는 수용전념치료가 잠정적으로 가정한 매개변인들인 우울, 불안, 운동공포, 재앙적 사고를 감소시키고 자기효능감과 심리적 유연성을 증가시킬 수 있는가에 관한 것이다. 우선 만성통증 환자를 대상으로 한 여러 연구들(Johnston et al., 2010; Wicksell et al., 2010; Wetherell et al., 2011; Buhrman et al., 2013)에서 ACT의 효과로 우울과 불안수준이 감소되었다고 밝혔다. 다음으로 운동공포는 움직임이 통증을 더 증가시킬 것이라 믿는 두려움을 말하며 ACT프로그램을 받은 경추손상 환자집단은 통상적인 의학 치료만 받는 집단에 비해 운동공포가 유의하게 더 감소되었다(Wicksell et al., 2010). 또 다른 매개변인으로 가정된 자기효능감과 재앙적 사고에 관해서도, ACT에 참가한 섬유근육통 여성환자들은 대기자집단에 비해 자기효능감이 더 향상된 것으로 밝혀졌으며(Wicksell et al., 2013), ACT에 참가한 만성통증 청소년들은 무처치 통제집단에 비해 재앙적 사고가 뚜렷하게 감소된 것으로 나타났다(Gauntlett-Gilbet et al., 2013). 마지막으로 심리적 경직성은 ACT의 핵심목표인 심리적 유연성의 반대개념으로 심리적 경직성이 커지면 통증에 의해 자신의 삶이 통제된다고 여기며 통증으로 인해 가치있는 일을 포기하게 된다(Hayes et al., 2006). 이와 관련하여 두 선행연구(Wicksell et al., 2010; Wicksell et al., 2013)에서 심리적 경직성은 ACT에 의해 크게 감소된 것으로 확인되었다.

두 번째는 잠정적 매개변인들이 결과변인인 통증 강도, 통증간섭, 그리고 삶의 만족 수준과 관련이 있는가에 관한 것이다. 우선 우울과 결과변인들과의 관계를 살펴보면, 우울은 통증민감성을 증가시키고 통증 감내력을 감소시켜 통증을 증가시키는 것으로 밝혀졌다(Lee JS et al., 2011). 우울은 무기력감과 활동에 대한 무관심을 증가시켜 통증간섭을 더 크게 느끼도록 하였으며 삶의 만족 수준과도 부적상관을 보이는 것으로 나타났다(Day et al., 2010). 다음으로 불안에 대해 살펴보면, 불안이 생리적으로 통증반응을 증가시킬 수 있고, 통증과 관련된 불안이 신체의 장애를 유발시키는 중요한 요인이라고 보고되었는데(Zale et al., 2015), 신체장애는 통증간섭과 유사한 개념으로 통증간섭을 측정하여 확인될 수 있다. 운동공포와 결과변인들 간의 관계를 보면, Bränström et al. (2008)은 운동공포가 높은 만성통증 여성이 낮은 여성보다 더 많은 통증을 호소하였으며 통증간섭과 삶의 불만족이 더 컸다고 보고하였다. 다음은 자기효능감과 결과변인들과의 관계이다. 자기효능감은 만성통증의 적응에 있어서 매우 중요한 역할을 하는 대처전략의 결정인자로 통증과는 유의한 부적상관이 있는 것으로 보고되었다(Borsbo et al., 2010). Bandura(1997)는 자기효능감이 높을수록 안녕감이 높아진다고 설명하였는데, 자기효능감이 높은 사람은 힘든 상황에도 스스로를 유능하다고 믿음으로써 삶의 만족감에 긍정적인 영향을 준다고 하였다. 다음으로 재앙적 사고란 통증을 하나의 재앙으로 여기는 것을 말하는데(Sullivan et al., 2012), 통증을 만성화시키는데 중요한 역할을 하는 것으로 알려졌다(Vlaeyen et al., 2000). 이러한 재앙적 사고가 클수록 통증을 더 많이 경험하게 되며 만성통증과 관련된 장애와도 깊은 정적 관련이 있는 것으로 밝혀졌다(Sullivan et al., 2012). Valeyen과 Linton(2000)은 만성통증에 대한 심리적 모델인 공포-회피 모델(fear-avoidance model)에서 통증감각에 대한 반응과 해석을 미래의 통증 경험의 중요한 결정인자라고 설명하고 있다. 통증의 재앙적 사고(catastrophizing)와 같은 부적응적 통증 인지는 두려움, 회피와 같은 정서적, 행동적 반응과 관련이 되고 우울, 기능적 장애, 미래 통증을 예측한다(Valeyen & Linton, 2000). 이러한 연구 결과들을 종합해 볼 때, 우울, 불안, 운동공포, 자기효능감 및 재앙적 사고가 ACT의 통증, 통증간섭 및 삶의 만족에 대한 효과를 매개할 것으로 예상된다. 마지막으로 심리적 경직성에 대해 살펴보면, Wicksell et al. (2010)은 경추손상 환자들을 대상으로 ACT를 통한 개선효과를 연구한 결과, 우울, 불안, 운동공포, 자기효능감과 심리적 유연성 중 오직 심리적 경직성의 반대개념인 심리적 유연성만이 기능 장애를 감소시키고 삶의 만족 수준을 높이는 치료효과의 매개변인임을 밝혔다. 그러나 섬유근육통 환자에서는 심리적 유연성이 ACT에 의한 삶의 질 개선효과를 매개하지는 못하였다(Wicksell et al., 2013).

이와 같이 ACT의 치료기제에 관한 선행연구들의 결과는 부분적으로 확인되어 ACT가 임상현장에서 활용되기 위해서는 더 많은 연구가 필요한 실정이다. 따라서 본 연구는 대다수의 인구가 통증으로 인해 고통 받고 있는 노인들에게 ACT를 적용하여 효과와 치료기제를 밝힘으로서 노인들의 만성통증에 더욱 적합한 수용전념치료 프로그램을 개발하는 데 활용하고자 하였다. 이러한 배경을 토대로 하여 다음과 같은 가설을 설정하였다.

연구문제 1: ACT 프로그램이 통증 및 통증간섭, 삶의 만족도 그리고 우울, 불안, 운동공포, 통증관련 심리적 경직성, 재앙적 사고 및 자기효능감에 미치는 효과를 검증한다.

가설 1.1: ACT실험집단이 통제집단에 비해 통증 및 통증간섭 수준이 유의하게 감소할 것이다.

가설 1.2: ACT실험집단이 통제집단에 비해 삶의 만족 수준이 유의하게 증가 할 것이다.

가설 1.3: ACT실험집단이 통제집단에 비해 우울, 불안, 운동공포, 통증관련 심리적 경직성과 재앙적 사고 수준은 감소하고, 자기효능감은 증가할 것이다.

연구문제 2: ACT 프로그램을 통해 통증 및 통증간섭, 삶의 만족 수준에 미치는 효과를 매개하는 변인을 알아본다.

가설 2.1: 우울, 불안, 운동공포, 통증관련 심리적 경직성, 재앙적 사고 및 자기효능감이 통증 및 통증간섭에 대한 치료 효과를 매개할 것이다.

가설 2.2: 우울, 불안, 운동공포, 통증관련 심리적 경직성, 재앙적 사고 및 자기효능감이 삶의 만족에 대한 치료 효과를 매개할 것이다.

연구방법

2. 연구대상

본 연구는 OO군에 소재하고 있는 노인복지관의 공고문을 통해 ‘열려라, 행복한 노후’프로그램에 신청한 노인들을 선착순으로 모집하였다. 본 연구의 대상자는 6개월 이상 만성통증을 호소하면서 현재의 통증 수준을 5이상(visual analogue scale 0∼10)으로 보고한(Wetherell et al., 2011) 65세 이상의 노인들이다. 연구의 참가는 전적으로 참가자의 자발적인 신청에 의해 이루어졌으며 암성 통증(cancer pain) 또는 의사소통이 불가능한 정신장애를 동반하거나 거동이 불가능한 자는 제외하였다. 또한 프로그램 참가 기간 전에 수술 또는 입원치료를 받게 되는 참가자는 탈락되었다.

총 60명을 선발하여 실험집단에 30명, 통제집단에 30명을 각각 무선 할당하였으나 프로그램 시작 전에 수술과 개인적인 사정으로 실험집단에서 4명, 통제집단에서 3명, 총 7명이 탈락되었고 실험집단 중 1명이 사후평가를 하지 못하여 연구 결과에서 제외되었다. 따라서 실험집단 25명, 통제집단 27명이 최종 분석에 포함되었다. 연구 대상자의 인구통계학적 특성은 Table 1에 제시하였다. χ2 검증과 t 검증 결과 두 집단 간에 연령, 동거상태, 교육수준, 종교, 경제상태 등에서 유의한 차이가 나타나지 않았다. 총 52명 중 남자 4명(7.7%), 여자 48명(92.3%)으로 두 집단 모두에서 여자가 훨씬 더 많았다. ACT집단의 평균 나이는 77.84 (SD=3.22)세였고, 건강교육집단의 평균 나이는 77.37 (SD=3.86)세로 집단 간 유의한 차이는 없었다(t(50)=0.47). 교육수준은 초등학교 졸업이 42명(80.8%)으로 가장 많았고, 무학 8명(15.4%), 중학교 졸업이 2명(3.8%) 이었다.

Table 1

Demographic characteristics of subject

결과

1. ACT집단과 건강교육집단의 동질성 검증

ACT집단과 건강교육집단의 처치 전 상태에서 동질적인지 여부를 알아보기 위해 치료 효과 변인인 통증 및 통증 간섭, 삶의 만족도와 잠정적인 매개변인으로 본 우울, 불안, 운동공포, 자기효능감, 심리적 유연성, 재앙적 사고 수준에 집단 간 사전 점수의 차이가 있는지 알아보았다. 그 결과 모든 변인에서 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 집단이 동일하다고 할 수 있다. 그 결과는 Table 2에 제시하였다.

Table 2

Homogeneity test of ACT group and control group

2. ACT집단과 건강교육집단 간 치료 효과 비교

1) 통증, 통증간섭 및 삶의 만족도에 대한 치료 효과 비교

우선 집단 간 치료 효과를 검증하였고, 그 결과는 Table 3에 제시하였다. 치료 후에 ACT집단과 건강교육집단의 통증 수준은 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났다(F(1,49)=8.34, p<01). 즉 건강교육집단과는 달리 ACT집단에서 통계적으로 유의하게 통증 수준이 감소하였음을 의미한다. 다음으로 두 집단의 통증간섭 수준을 공변량분석한 결과에서도 그 차이가 유의미하였다(F(1,49)=9.91, p<.01). 즉, 건강교육집단에 비해 ACT집단에서 통증간섭 수준이 유의미하게 감소함을 알 수 있었다. 마지막으로 삶의 만족도에서는 두 집단 간의 유의한 차이가 나타나지 않았다(F(1,49)=3.20, p>.05). 건강교육집단에 비해 ACT집단에서 삶의 만족 수준이 다소 증가하였지만 통계적으로 유의하지는 않았다.

Table 3

Results from analysis of covariance of treatment effects

2) 잠정적 매개변인에 대한 치료 효과 비교

본 연구에서 잠정적 매개변인으로 본 우울, 불안, 운동공포, 자기효능감, 재앙적 사고 그리고 심리적 경직성에 대한 치료 효과를 비교하기 위해서 두 집단 모두에게 사전, 사후 평가를 실시하였다. 그 결과를 Table 4에 제시하였다. ACT집단과 건강교육집단의 불안 수준을 분석한 결과 두 집단 간 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났다(F(1,49)=5.67, p<.05). 이는 건강교육집단에 비해 ACT집단에서 불안 수준이 의미 있게 감소하였음을 의미한다. 다음으로 통증과 관련된 심리적 경직성에 대한 집단 간 치료효과를 살펴보면, 건강교육집단은 교육 후에 거의 변화가 없었지만, ACT집단은 통계적으로 유의하게 심리적 경직성이 감소하였다(F(1,49)= 10.03, p<.01).

Table 4

Results from analysis of covariance of potential mediators’s effects

그 이외에 운동공포(F(1,49)=.45, p>.05), 자기효능감(F(1,49)=.09, p>.05), 우울(F(1,49)=.10, p>.05) 및 재앙적 사고(F(1,49)=2.26, p>.05)는 처치 후 두 집간 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.

3. ACT집단과 건강교육집단의 사전-사후 차이 비교

ACT집단과 건강교육집단 각각에서 처치 전과 후에 치료효과 변인과 잠정적 매개변인에 차이가 있는 지 검증하기 위해 Paired t-test를 실시하였다. 그 결과를 Table 5에 제시하였다.

Table 5

Paired sample t-test result for ACT group and control group

우선 통증 및 통증간섭과 삶의 만족도 수준에서 통제집단의 건강교육 효과는 교육 전에 비해 교육 후에 유의미한 변화가 나타나지 않았다. 반면 수용전념치료 프로그램에 참여한 실험집단에서는 치료 전에 비해 치료 후에 통증(t(24)= 5.05, p<.001)과 통증간섭(t(24)=2.86, p<.01)수준이 유의하게 감소하였다. 그러나 삶의 만족도에는 유의미한 변화가 없었다.

다음은 ACT집단과 건강교육집단 각각에서 처치 전 후에 잠정적인 매개변인에 차이가 있는 지 검증하기 위해 Paired t-test를 실시한 결과이다. 건강교육을 받은 통제집단은 교육 전과 교육 후의 비교에서 우울(t(26)=2.10, p<.05)과 재앙적 사고(t(26)=2.07, p<.05) 수준이 유의미하게 감소하였다. 반면 불안 및 운동공포 그리고 자기효능감과 심리적 경직성 수준은 유의미한 차이가 없었다.

ACT실험집단에서는 자기효능감을 제외한 모든 변인에서 유의미한 차이가 나타났다. 우울(t(24)=2.60, p<.05)과 불안(t(24)=4.24, p<.001), 운동공포(t(24)=2.95, p<.01), 재앙적 사고(t(24)=5.59, p<.001) 수준이 유의미하게 감소하였고, 심리적 경직성(t(24)=2.21, p<.05) 또한 유의미한 감소를 보여주었다.

4. 효과 기제 분석

본 연구에서 잠정적으로 정한 매개변인들인 우울, 불안, 운동공포, 자기효능감, 통증관련 심리적 경직성 그리고 재앙적 사고의 매개효과를 검증하기 위해서, ACT의 치료기제를 밝힌 선행연구(Wicksell et al., 2010)에서 사용한 절차와 동일한 방법인 Mackinnon 등 (2007)의 매개효과 분석방법을 사용하였다. 사후 측정치에서 사전 측정치를 뺀 값을 종속변인으로 사용하였으며, 집단을 독립변인으로 사용하였고, 사후에 측정한 과정변인을 매개변인으로 사용하였다. 세 번의 회귀분석을 통하여 매개효과를 추정하였는데, 첫 번째는 종속변인에 대한 집단의 효과를 추정하기 위한 회귀분석을 수행하여 집단의 회귀계수(c)를 산출하였고, 두 번째는 매개변인에 대한 집단의 효과를 추정하기 위한 회귀분석을 수행하여 회귀계수(a)를 산출하였다. 세 번째는 종속변인에 대한 집단과 매개변인의 효과를 추정하기 위한 회귀분석을 수행하여 매개변인의 회귀계수(b)와 집단의 회귀계수(c’)를 산출하였으며, 최종적으로 매개효과는 a와 b를 곱하여 추정하였다. a와 b를 곱한 경로에서 95% 신뢰구간이 0을 포함하지 않으면 매개효과가 유의한 것으로 해석하였다(Mackinnon et al., 2007). 매개효과의 유의성을 검증하기 위하여 부트스트랩 검증을 사용하였으며 부트스트랩 검증에서 반복표본추출회수는 5000번이었다.

ACT집단과 건강교육집단 간 치료 효과 비교 시 유의한 차이를 보인 통증과 통증간섭을 종속변인으로 하였고, 잠정적 매개변인 중 집단 간 유의한 차이를 보인 불안과 심리적 경직성을 과정변인으로 하였으며, 집단을 독립변인으로 하여 분석하였다. 먼저 불안의 감소가 통증 감소에 대한 ACT의 효과를 매개하는 지 분석해 본 결과, 유의한 매개역할을 하지 않았으며(95% 신뢰구간= −0.424∼0.036), 심리적 경직성의 감소도 통증 감소의 효과를 매개하지 않는 것으로 나타났다(95% 신뢰구간= −0.375∼0.195). 그 결과를 Table 6에 제시하였다. 다음으로 Table 7에 제시된 바와 같이 통증간섭에 대한 매개효과 분석결과를 보면, 불안(95% 신뢰구간=−0.493∼0.147)과 심리적 경직성(95% 신뢰구간=−0.139∼0.736)이 ACT에 의한 통증간섭의 효과를 매개하지 않는 것으로 나타났다. 결과적으로, ACT에 의해 통증과 통증간섭이 감소하는 효과를 보였지만 유의한 매개변인이 없어 그 치료기제를 밝히지 못하였다.

Table 6

Results from mediator analyses with pain intensity (change scores: pre to post) as outcome measure

Table 7

Results from mediator analyses with pain interference (change scores: pre to post) as outcome measure

고찰

본 연구는 수용전념치료(ACT) 프로그램을 만성통증에 적용하여 효과를 검증하였고 치료기제를 규명하고자 하였다. 요약한 연구결과는 다음과 같다.

연구문제 1인 통증 및 통증간섭, 삶의 만족 수준 그리고 잠정적 매개 변인에 대한 ACT 프로그램의 효과를 검증한 결과는 다음과 같다.

첫째, 통증과 통증간섭 수준을 건강교육집단과 비교한 검증 결과, 건강교육집단은 통증수준에 유의한 변화가 없었으나 ACT집단은 처치 후 통증수준이 유의하게 감소하였다. 이것은 이전의 선행연구(McCracken et al., 2005; Vowles et al., 2009; Veehof et al., 2011)와도 일치하고 있으며 ACT가 만성통증 감소에 효과가 있음을 시사한다. Schutze et al. (2010)에 따르면, 마음챙김은 재앙적 사고를 줄임으로써 회피를 줄이고 그로 인해 통증관련 신체부위의 적절한 사용으로 장애를 막고 결국 통증을 감소시킬 수 있다고 설명한다. Morone et al. (2008)은 만성 허리통증을 가진 노인들에게 마음챙김 명상을 8주 동안 적용하여 통증이 감소되었고 이는 노인의 만성통증을 위한 비약물치료의 가능성을 시사한다고 밝혔다.

또한 통증간섭의 정도는 건강교육집단에서는 차이가 없었지만 ACT집단은 그 수준이 유의하게 감소하였다. 이것은 6개월 이상의 통증을 호소하면서 악성질환이 아닌 질병을 가진 환자를 대상으로 통증간섭에 대한 ACT의 효과를 검증한 Wetherell et al. (2011)의 연구와도 일치하는 결과이다. 통증간섭은 통증부위의 불용으로 장애를 유발할 수 있기 때문에 ACT는 통증간섭을 줄여 신체 기능 장애를 감소시키는 데 효과가 있다고 볼 수 있다. 따라서 ACT집단 프로그램이 통증과 통증간섭을 감소시킨다는 가설1.1을 지지한다. 본 연구에서는 수용전념치료의 수용과 인지적 탈융합이 영향을 준 것으로 보인다. 고통의 수준은 통증과 관련된 인지적 융합 정도에 따라 달라질 수 있는데 이것은 통증과 관련된 부정적인 사고를 믿고, 그 사고와 감정들에 따라 행동하는 것을 말한다. 프로그램을 통해 대상자들은 통증을 삶 속에서 피할 수 없는 정상적인 감각으로 수용하게 되었다. 통증과 관련된 사고, 감정, 행동에 직면하여 심리적으로 유연해짐으로써 통증에도 불구하고 삶에 의미를 주는 일상적인 활동에 전념할 수 있었을 것으로 생각된다. 대상자들은 통증이 있더라도 종교, 교우관계 활동 등을 회복하고 유지할 것이라고 보고하였다.

둘째, 삶의 만족 수준은 건강교육집단에 비해 다소 증가하는 경향을 보였지만 통계적으로 유의한 결과는 아니었다. 이것은 ACT가 삶의 질과 만족도에 유의한 개선효과가 있다고 보고한 Johnston et al. (2010)의 연구결과와 일치하지 않은 결과이다. 이 연구의 본 연구와의 차이점은 일반 성인을 대상으로 하였다는 점이다. 노인의 삶의 만족 수준을 증가시키는 데는 다양한 요인들이 작용하는 것으로 여겨지며 추후 연령에 따른 연구와 전체 프로그램 실시기간을 증가시켜 재검증할 필요가 있을 것으로 생각된다. 결과적으로 ACT가 삶의 만족 수준을 증가시킨다는 가설 1.2는 지지되지 않았다.

셋째, 잠정적인 매개변인들의 치료효과를 검증한 결과, 건강교육집단은 유의미한 변화가 없었으나 ACT집단은 불안 수준이 뚜렷하게 감소하는 양상을 보였다. 이것은 불안 수준에 대한 ACT의 효과를 연구한 많은 선행연구들(Johnston et al., 2010; Wicksell et al., 2010; Vowles et al., 2011; Wetherell et al., 2011; Buhrman et al., 2013; Vowles et al., 2014)과도 일치하는 결과이다. ACT모델에서 설명하고 있는 정신병리는 사적 사건을 회피하려는 ‘경험 회피’라고 보고 있다. 경험 회피는 불안을 유발시키는 가장 큰 원인이며 마음챙김과 수용을 포함하고 있는 ACT가 이러한 경험 회피를 감소시킴으로써 불안 수준을 낮추는데 매우 효과적임을 시사한다. 본 연구에서는 마음챙김 명상을 통해 통증 경험을 판단하거나 거부하지 않고 있는 그대로 알아차릴 수 있도록 하였다. 즉 마음챙김 훈련을 통해 통증과 관련된 모든 감각, 정서, 생각을 알아차림으로써 두려움이 둔해지고 결국 회피행동이 감소하였을 것으로 여겨진다.

다음으로 운동공포에 대한 치료효과를 검증한 결과를 보면, 처치 후 집단 간 비교에서 유의미한 차이를 보이지 않았다. 경추손상장애를 가진 대상으로 ACT의 효과를 검증한 Wicksell et al. (2010)의 연구와는 일치하지 않은 결과이다. 이 선행연구(Wicksell et al., 2010)는 ACT를 전통적인 인지행동치료와 비교하였는데, 이는 수용전념치료가 전통적인 인지행동치료에 비해 운동공포를 감소시키는 데는 덜 효과적인 것으로 시사된다. 즉각적으로 통증을 유발시킬 수 있는 운동에 대한 공포를 감소시키기에는 시간이 더 소요될 것으로 여겨진다. 그러나 건강교육 집단에서는 처치 전과 후에 유의미한 차이가 없었지만, ACT집단에서는 프로그램 적용 후 의미 있는 감소효과를 보였다. 따라서 ACT가 만성통증 환자가 통증으로 인해 포기하지 않고 운동이나 일상생활에서의 활동을 지속시키는데 긍정적인 영향을 미치는 것으로 생각된다.

또 다른 매개변인으로 본 심리적 경직성은 ACT의 최종목표인 심리적 유연성의 반대 개념으로, 통증과 관련해서 그 의미를 설명하면, 심리적 유연성은 통증과 싸우거나 피하지 않고 온전히 받아들이면서 중요한 가치의 방향으로 행동을 변화시키는 능력이라고 볼 수 있다. 본 연구에서는 통증과 관련된 심리적 경직성을 평가하였으며 하위요인으로 통증과 관련된 인지융합과 회피를 포함하고 있다. 심리적 경직성이 높은 경우, 자신의 삶을 통제하는 것이 바로 통증이라고 생각하며 통증을 덜 느끼기 위해서 가치 있는 일을 포기하게 된다. 심리적 경직성의 경우 집단 간 유의한 차이를 보였으며, 하위요인 중 통증과 관련된 인지융합에서 뚜렷한 감소를 나타냈다. 건강교육 집단에서는 거의 변화를 보이지 않은 반면, ACT집단에서는 심리적 경직성이 유의하게 감소하였다. 즉, ACT프로그램을 통해 통증과의 싸움을 멈추고 가치 있는 삶에 더 전념하게 된 것으로 해석할 수 있다. 이것은 만성통증 환자를 대상으로 ACT의 효과를 검증한 선행연구들(Wicksell et al., 2010; Wicksell et al., 2013)과도 일치하는 결과이다. 심리적 유연성이 ACT프로그램의 궁극적인 목표인 만큼, 본 연구에서의 치료프로그램이 적절하게 이루어졌음을 알 수 있다.

다음은 우울 수준의 분석 결과이다. 우울은 처치 후 두 집단 간 유의한 차이가 없었다. 이는 건강교육집단과 ACT집단 모두에서 처치 전에 비해 처치 후 유의미하게 감소하였기 때문이다. 만성통증을 대상으로 ACT의 효과를 검증한 많은 선행연구들에서 우울 수준을 평가하였고, 의미 있는 개선효과를 보고하였다(Dahl, 2004; Vowles et al., 2008, 2009, 2014; Johnston et al., 2010; Wicksell et al., 2010; Wetherell et al., 2011; Buhrman et al., 2013; McCracken et al., 2013). 이러한 선행연구들과 일관되는 결과지만, 본 연구에서는 ACT의 우울 감소효과가 건강교육보다 크지 않았다. 본 연구의 대상자는 ACT집단의 44%, 건강교육집단의 51.9%가 배우자나 다른 가족과 살지 않는 독거노인들이었다. 평상 시 늘 혼자 지내던 노인들에게 ACT프로그램뿐만 아니라 건강교육의 참여 자체가 다른 노인들과 함께 어울리면서 상호 지지가 되었을 것으로 여겨진다.

또한 만성통증 환자들에게 있어서 통증을 하나의 재앙으로 생각하는 재앙적 사고 수준도 우울 수준의 결과와 마찬가지로, ACT집단과 건강교육집단 간의 유의미한 차이를 보이지 않았다. 그러나 처치 전과 후를 비교 분석한 결과에서는 두 집단 모두에서 유의미하게 개선되었다. 공포회피 모델(Vlaeyen et al., 2000)에서, 통증에 대한 재앙적 사고는 통증을 경험한 후의 첫 번째 단계로 통증이 만성적으로 진행되는 데 있어 중요한 요인이 될 수 있음을 강조한다. 재앙적 사고 수준이 높은 경우, 통증이 더 심해지거나 지속될까봐 항상 걱정하며 이런 생각들이 자꾸 떠올라 그 생각으로부터 벗어나기가 어렵다. Schütze et al. (2010)은 마음챙김 훈련을 통해 재앙적 사고를 감소시킬 수 있다고 밝혀, 공포회피 모델에 마음챙김을 추가할 것을 제안하였다. 따라서 ACT집단에 적용한 마음챙김 훈련이 적절하였고 그로 인해 통증에 대한 재앙적 사고가 감소한 것으로 생각된다. 이것은 만성통증을 호소하는 청소년들을 대상으로 ACT가 재앙적 사고의 개선에 효과가 있다고 밝힌 Gauntlett-Gilbert et al. (2013)의 연구결과와도 일치한다. 그러나 본 연구에서는 건강교육 집단에서도 재앙적 사고 수준이 유의하게 개선되어 처치 후 비교 결과 두 집단 간 차이를 확인할 수 없었다. 따라서 재앙적 사고 수준에서도 ACT프로그램만의 효과라고 보기에는 어려움이 있다. 건강교육집단에서 재앙적 사고가 유의하게 개선된 이유를 예측해 보면, 통증을 일으킬 수 있는 질병들에 대한 정확한 지식 습득과 각각의 질병에 따른 일상생활에서의 통증관리와 간호에 대한 정보를 알게 됨으로써 통증을 하나의 재앙으로 생각하기 보다는 일상생활의 관리로 어느 정도는 개선될 수 있다는 인식의 변화로 생각된다.

마지막 잠정적 매개변인인 자기효능감 수준은 처치 후에 두 집단 간 차이가 유의하지 않았다. ACT집단에서 약간의 증가는 보였지만 통계적으로 유의미한 수준은 아니었다. 또한 이것은 Wicksell et al. (2013)의 연구와는 일치하지 않는 결과이다. Wicksell et al. (2013)은 섬유근육통을 진단받은 여성 환자를 대상으로 ACT를 적용하여 우울, 불안, 삶의 질뿐만 아니라 자기효능감에서도 대기자 집단에 비해 유의한 개선효과를 보여주었다. 그리고 이러한 변화들의 치료기제는 심리적 유연성임을 밝혔다. 본 연구와의 차이점은 대상자의 평균 연령이 45.1세이었으며 실험집단에게 제공되었던 ACT프로그램이 12회기로 구성되었다는 점이다. 만성통증에 있어서 자기효능감은 통증에 적응하여 적절히 대처하는데 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 따라서 자기효능감이 높은 사람은 통증에 대한 회피 행동이 감소할 수 있다. 그러나 본 연구에서는 자기효능감에 있어 의미 있는 개선효과를 확인 할 수 없었다. 고연령의 노인들은 상대적으로 젊은 성인들에 비해 자신감이 낮을 수 있으며 그 낮은 자신감 또는 자기효능감을 8회기 내에 향상시키는 데는 한계가 있었던 것으로 추측해 볼 수 있다. 자기효능감 수준이 뚜렷한 변화를 보이려면 ACT프로그램의 8회기만으로는 부족하고 12회기 또는 그 이상의 개입이 필요할 것으로 시사된다.

요약하면, 잠정적인 매개변인 중 불안과 심리적 경직성은 건강교육집단에 비해 ACT집단에서 유의한 변화가 나타났으며 이는 가설 1.3을 지지하는 결과이다. 반면 그 이외 매개변인으로 예측한 우울, 재앙적 사고, 운동공포, 그리고 자기효능감은 ACT집단이 건강교육집단에 비해 유의미한 개선을 보이지 않은 것으로 나타났다. 이는 가설 1.3을 지지하지 않은 결과이다. 결과적으로 가설 1.3은 부분적으로 지지되었다.

두 번째 연구과제는 통증 및 통증간섭 그리고 삶의 만족 수준에 미치는 프로그램의 효과를 가져온 매개변인이 무엇인지를 알아내 치료기제를 밝히는 것이다. ACT 집단치료에서 통증과 통증간섭의 변화를 이끌어내는 변인의 매개효과 검증 결과, 잠정적으로 가정된 모든 매개변인이 통증과 통증간섭의 감소효과를 매개하지 않는 것으로 나타났다. 따라서 가설 2.1은 지지되지 않았다. 심리적 경직성의 감소가 통증간섭의 감소효과를 매개하지 못한 본 연구의 결과는 기능 장애의 감소효과가 심리적 유연성의 향상에 의해 매개되었다고 보고한 Wicksell et al. (2010)의 연구와 일치하지 않았다. 이렇게 상이한 결과가 나온 이유는 연구 대상과 프로그램 진행방법이 다르기 때문일 가능성이 있다. 본 연구와 비교해 볼 때, 2회기가 더 많았으며 무엇보다도 개인치료와 집단치료의 차이가 연구 결과에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 따라서 ACT를 노인들에게 적용하기 위해서는 프로그램의 회기를 더 늘릴 것을 제안하고 개인치료와 집단치료의 차이를 비교하는 추가 연구가 필요하다고 생각한다.

결론적으로 본 연구에서는 만성통증에 대한 ACT 접근이 통증과 통증간섭을 감소시켜 치료효과가 있음을 확인하였으며, 불안과 심리적 경직성에도 ACT 접근이 효과적임을 알 수 있었다. 또한 선행연구에 기초해 잠정적으로 예측한 매개변인이 치료효과를 매개하는 지 검증하였으나 가정된 모든 변인이 유의한 매개역할을 하지 않는 것으로 나타났다.

본 연구의 제한점과 후속 연구에 대한 보완점은 다음과 같다.

첫째, 본 연구에 참가한 대상자는 거의 대부분 여성노인들이었다. Wicksell et al. (2013)도 섬유근육통을 호소하는 여성 환자만을 대상으로 연구하여 자기효능감, 우울, 불안, 그리고 삶의 질이 개선되는 ACT의 효과를 보고하기도 하였다. 한 연구(Bränström et al., 2008)에 의하면, 운동공포 수준에서 성별의 차이가 있으며 운동에 대한 공포 수준이 높은 여성의 경우에 통증과 통증간섭, 장애 그리고 삶의 불만족이 큰 것으로 나타났다. 따라서 본 연구의 결과에 성별 차이의 영향을 배제할 수 없어 추후에는 남성 노인들의 참가 비율을 균등하게 하여 연구할 필요가 있을 것으로 생각된다.

둘째, 본 연구에서 사용된 변인들은 모두 자기보고식으로 평가되었다. 이는 참가자가 자신을 왜곡할 수 있고 긍정적 또는 부정적으로 일관되게 응답하는 반응 경향성이 나타날 수 있는 문제점을 갖고 있다. McCracken et al. (2005)은 만성통증 환자에게 ACT의 효과를 검증한 연구에서 우울, 불안과 같은 변인에다 일차 건강기관 방문과 진통제 사용에 대한 변인을 포함시켰다. 이는 피검자가 왜곡하기 어려운 변인으로서 자기보고식 검사도구를 보완해 줄 수 있는 유용한 측정변인으로 여겨진다. 따라서 후속 연구에는 진통제 사용량이나 병원 방문 횟수 등과 같은 객관적 사실을 바탕으로 한 변인을 포함시키는 것이 유용할 것으로 기대된다.

셋째, 본 연구에서 사용한 통증의 재앙적 사고(Sullivan et al., 1995)와 통증관련 심리적 경직성 척도(Wicksell et al., 2008)는 국내에서 아직 타당화 되지 않은 척도들로 본 연구에서 번안하여 사용하였다. 본 연구에서 두 척도 모두 적합한 신뢰도 지수를 보였지만, 추후에 두 척도에 대한 충분한 타당화 작업이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 의의 및 시사점은 다음과 같다.

첫째, 본 연구는 만성통증을 호소하는 노인들을 대상으로 하여 ACT의 치료효과를 검증하였다. 이러한 결과는 만성통증을 가진 노인들에 대한 ACT의 효과를 경험적으로 입증한 것이다. ACT 프로그램은 지금까지 주로 심리적인 문제를 다루는데 적용되어 왔는데, 국내에서 다른 의학적 질병을 가진 임상 집단에 적용한 예는 극히 드물다. 최근 만성통증 환자를 대상으로 하여 ACT를 적용한 국내의 한 연구(Jang YS, 2015)에서는 30∼범위40대의 일반성인을 대상으로 하였으며 실험집단에게만 처치를 제공하였다. 또한 국내에서 ACT를 적용한 대부분의 연구는 비교집단이 대기자집단인 경우가 많아 그 결과에 치료자와의 상호작용 효과를 배제하기가 어렵다.

본 연구의 대상자는 임상집단이면서 70∼80대의 노인들이었다. 만성통증은 여러 연령대에서 발생할 수 있지만 노인들에서의 통증 관리는 중요한 의의가 있다고 본다. 젊은 성인들이 갖는 통증은 수술이나 운동 등의 재활치료로 완치가 가능한 경우가 많지만, 노인들의 만성통증은 골관절염이나 류마티스관절염과 같은 만성퇴행성 질환들이 그 원인이 된다. 이는 불가역적인 질병으로 완치가 불가능함은 물론 나이가 들어가면서 점점 더 진행되어 간다. 통증을 줄이기 위해 선택한 의학적 치료는 일시적이거나 부작용을 야기 시켜 또 다른 어려움에 처하도록 할 수 있다. 따라서 이러한 질환을 가진 노인들은 남은 삶을 통증과 함께 살아가야하기 때문에 심리프로그램으로 인한 통증과 통증간섭의 감소효과는 큰 의의가 있다고 볼 수 있다. 그러나 만성통증 노인을 대상으로 한 ACT의 연구는 국외에서도 McCracken et al. (2012)의 연구가 유일하며 국내에서는 본 연구가 처음으로 실시된 연구이다. 따라서 본 연구는 통증과 통증간섭을 감소시키는데 만성통증에 대한 치료로 그룹형태의 ACT 개입이 임상질환을 가진 노인에게 유용할 수 있음을 시사한다. 심리적 중재가 통증과 통증간섭을 감소시키는 의학적 통증치료에 대한 부가적인 치료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

둘째, ACT집단의 대상자 중 88%에서 통증 수준이 감소하였고, 72%에서 통증간섭이 감소하였다. 그리고 임상적 의미가 있는 높은 수준의 불안 대상자 중 91%가 정상범위 내로 감소하였고, 우울 수준은 71%가 감소하였다. 우울 수준의 경우에 건강교육집단과의 비교에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 임상적인 의의가 있다고 여겨진다.

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