서론

1. 연구의 필요성

스트레스가 극심할 때 사람들은 정신적으로 고통을 겪게 되며, 정신적 스트레스는 심각한 신체 증상을 동반하기도 한다. 스트레스와 이에 대한 부적응적 태도는 심리적으로는 불안, 우울, 분노, 자살 사고 등으로 나타날 수 있으며, 생리적으로는 두통, 복통, 소화불량 등의 신체 증상으로 나타나고, 심혈관계, 자율신경계, 내분비계의 활동에 장기적인 영향을 미쳐 신체 질환을 야기하기도 한다(Ottaviani et al., 2016). 스트레스와 신체 증상간의 상관관계를 검증한 선행연구에서는, 청소년의 스트레스와 신체 증상의 유의미한 정적 상관관계를 보고하였으며(Kim JM et al., 2015), 지역아동센터를 이용하는 초등학생의 스트레스와 신체 증상간 양의 상관관계를 확인한 바 있다(Park JW et al., 2012).

일반인을 대상으로한 연구에서 대상자의 81.6%가 일주일 동안 의학적으로 설명할 수 없는 한가지 이상의 신체 증상을 경험하고 이에 따른 일상생활의 기능저하를 동반한 것으로 보고된 바(Hiller et al., 2006), 다양한 신체 증상을 호소하는 문제는 현대사회에서 상당히 흔하다고 할 수 있다. 신체 증상을 호소하는 대상자들은 자신의 전반적 건강상태에 대해 부정적으로 인식하고 일상생활에서 주어진 역할을 수행하는데 어려움을 느끼게 되며, 인간관계나 사회생활에서 활동이 제한되기도 하는 등 일상에서 경험하는 스트레스와 기능저하가 뚜렷하다(Rosendal et al., 2007). 이는 또한 잦은 의료기관 이용과 의료비 지출 증가의 문제를 초래한다(Barsky, 2007).

대학생을 대상으로한 선행연구에서도, 연구대상자의 80.5%가 학업 스트레스로 인해 한가지 이상의 신체 증상을 경험하고 이로 인해 일상생활에 지장을 겪는 것으로 보고되었으며, 이들은 학업스트레스로 인한 신체 증상을 경험하지 않는 대상자들에 비해 낮은 학업성취 및 저조한 학업 참여도를 보였다(Zunhammer et al., 2013). 국내 선행연구에서도 대학생들은 끊임없는 학업 경쟁과 취업준비로 인한 부담감을 경험하고 신체, 정신적 스트레스가 높은 것으로 보고되었으며, 이에 따른 소화기계 증상, 근육 긴장 등의 신체 증상을 호소하는 경향이 높은 것으로 보고되었다(Han KS, 2005). 더불어 신체 증상은 일회성으로 발생하였다가 없어지는 것이 아니라 성인기로의 발달 과정에서 증상의 정도가 꾸준히 상승하는 것으로 알려져 있으며(Kim JM et al., 2011), 초기 성인기에 신체 증상에 대한 관리가 적절히 이루어지지 않으면 증상은 더욱 악화되고 이후 신체화 장애로 발전할 가능성이 있으므로(Bass et al., 1995), 스트레스로 인한 신체 증상을 호소하는 대학생들에게 조기에 적절한 중재를 제공하는 것이 중요하다.

인간이 경험하는 스트레스와 신체 증상에는 자극에 대한 주관적인 평가나 인지적 해석이 중요하다. 즉, 스트레스 자체가 신체 증상의 직접적인 원인이기보다 인지적 요인이 상호작용하여 신체 증상에 영향을 미친다고 보는 것이다(Reiser, 1984; Park MG et al., 2011). 신체 증상이 발생하고 유지되는 데에 있어 인지적 요인이 어떤 경로를 거쳐 신체 증상에 영향을 주는지, 각 유형의 인지적 요인은 무엇인지 밝히기 위한 연구들이 늘어나고 있다. 예를 들어, 신체 증상은 증상을 지각, 평가, 반응할 때 확대나 증폭 또는 왜곡된 사고 등의 부적응적인 태도로 증상을 수용하고 행동하기 때문에 나타난다(Lindsay et al., 1981). 또한 신체 증상에 대해 의학적 문제가 있다고 확신을 하고 신체적 원인으로 귀인 시키는 해석의 오류가 신체 증상과 관련 있으며(Rief et al., 2005), 과거의 사건에 대해 부정적인 관점에서 걱정하고 반추하는 인지과정이 신체 증상을 야기한다고 보기도 한다(Park MG et al., 2010). 이렇게 신체 증상은 왜곡된 인지적 요인들이 매개가 되기 때문에 이를 교정함으로써 인지왜곡을 완화시키는 것, 즉 인지행동치료적 방법이 신체 증상 관리에 도움이 된다(Kim SY et al., 2009). 이와 함께, 신체 감각에 과도한 주의는 증상에 의미를 부여하게되면서 증상의 증폭을 야기할 수 있기 때문에 주의 분산이 필요하다(Cioffi, 1991).

Beck et al.(1976)의 인지 이론에서는 스트레스 상황에서 부적응적 인지요소인 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도의 교정을 통하여 불안, 우울, 신체 증상, 물질 남용과 같은 심리적 장애를 완화시킬 수 있다고 본다. 스트레스의 인지적 취약성 요인은 역기능적 태도로 설명되는데, 스트레스 상황에 직면하면 특정 역기능적 태도가 활성화되고 이는 부정적 자동적 사고를 통해 일상에서 쉽게 발현된다(Beck et al., 1976). 이렇게 활성화된 역기능적 태도와 부정적 자동적 사고로 인해 생활 속의 스트레스원과 상황을 과민하게 지각하고 과도하게 왜곡된 평가를 내리게 되며 자신의 대처 자원을 과소평가하게 되어 궁극적으로 우울, 불안 등의 심리 장애를 겪게된다는 것이다(Beck et al., 1976). 스트레스가 높은 대학생을 대상으로 인지행동치료 프로그램을 적용하여 역기능적 태도와 자동적 사고의 변화를 검증한 선행연구를 살펴보면, Choi R et al.(2010)은 스트레스 상황에서의 신체, 심리적 반응은 역기능적 태도가 매개한다고 보고 역기능적 태도의 변화를 측정함으로써 인지행동치료의 치료 기제를 검증한바 있다. 마찬가지로 Choi SY(2007)는 역기능적 태도와 부정적 자동적 사고를 측정함으로써, 이러한 인지적 요인들이 스트레스와 이에 대한 반응 및 대처방식에 직접적으로 영향을 미치는 것을 확인하였다.

이처럼, 스트레스 상황에서 신체 증상은 인지적 요인들이 매개되어 나타난다고 보고되었고 국외에서는 신체 증상에 대한 인지행동치료의 효과를 입증한 연구가 많았다. 그러나 국내에서는 신체 증상을 주 호소로 하는 집단에게 인지행동치료 프로그램을 제공한 연구는 드물며, 중재 연구 중 대부분은 인지적 기제에 대한 충분한 고려 없이 증상의 경감에만 초점을 두었다. 특히 대학생들이 스트레스로 인한 신체 증상을 빈번하게 호소함에도 불구하고(Zunhammer et al., 2013), 이를 위한 인지행동치료 프로그램은 찾기 힘들다. 따라서 본 연구에서는 Beck의 인지 이론을 바탕으로 신체 증상에 효과성이 검증된 인지행동치료 프로그램을 대학생에게 적용하여 지각된 스트레스와 신체 증상에 대한 효과성을 확인하였다. 뿐만 아니라 신체 증상의 인지적 요인들의 변화를 측정하여 선행 연구의 한계를 보완하였다. 이는 대학생들이 겪는 신체 증상 및 스트레스를 보다 적응적 방법으로 조절하고 바람직한 건강 관리를 지속할 수 있도록 돕기 위한 구체적인 방안을 마련하는 데 기여할 것이다.

2. 연구 목적

본 연구는 스트레스로 인해 신체 증상을 호소하는 대학생들에게 인지행동치료 프로그램을 적용하여 지각된 스트레스, 신체 증상, 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도의 두 그룹간 전, 후 차이 비교를 통해 그 효과를 검증하는 것을 목적으로 한다.

3. 연구 가설

본 연구 가설은 다음과 같다.

가설 1. 실험군의 지각된 스트레스 점수의 전, 후 차이는 대조군의 지각된 스트레스 점수의 전, 후 차이보다 클 것이다.

가설 2. 실험군의 신체 증상 점수의 전, 후 차이는 대조군의 신체 증상 점수 전, 후 차이보다 클 것이다.

가설 3. 실험군의 부정적 자동적 사고 점수의 전, 후 차이는 대조군의 부정적 자동적 사고 점수의 전, 후 차이보다 클 것이다.

가설 4. 실험군의 역기능적 태도 점수의 전, 후 차이는 대조군의 역기능적 태도 점수의 전, 후 차이보다 클 것이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 스트레스로 인해 신체 증상을 호소하는 대학생들에게 인지행동치료 프로그램을 적용하여 프로그램이 지각된 스트레스, 신체 증상, 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도에 미치는 효과를 검증한 비동등성 대조군 유사실험연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 지방 소재 1개 대학교 보건진료소에 신체 증상을 호소로 방문한 학생들 중 보건진료소에 게시된 모집 공고를 통해 모집된 대학생과 대학 내 인터넷 커뮤니티 카페에서 모집 공고를 통해 모집된 대학생이다. 이들 중 만 18세 이상의 성인으로 본 연구의 목적을 이해하고 자발적 참여에 서면으로 동의한 자를 선정하였다. 선행연구에서 스트레스와 신체 증상 간 상관관계가 검증되었으므로(Park JW et al., 2012; Kim JM et al., 2015), 신체 증상 고위험군을 선정하기 위하여 스트레스로 인해 발생한 신체 증상을 측정하는 도구인 Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) 척도의 총점이 7점 이상인 자를 연구대상으로 선정하였다. PHQ-15 기준 점수는 Jasper et al.(2012)의 표준화 연구에서 3,513명의 일반 대학생을 대상으로 신체 증상을 측정한 결과 이들의 평균 점수가 7.18점이었던 바를 근거로, 평균 이상의 신체 증상을 호소하는 대상자를 선정하기 위한 기준이다.

연구대상자 수는 대학생을 대상으로 스트레스 대처 인지행동치료의 효과를 검증한 Kim CY(2000)의 연구에서 효과크기(effect size)가 d=0.8로 컸음을 참고로 G*power 3.1.9 version 프로그램을 이용해 유의수준(α)는 0.05, 통계적 검정력(1-β)은 0.80, 효과크기(f) 0.4, 반복측정 이원배치분산분석(repeated measures two-way ANOVA)으로 최소한의 표본의 크기를 산출한 결과 각 그룹 당 18명, 총 36명의 연구 대상자가 필요하다. 중재 도중 탈락률을 고려하여 필요한 대상자인 36명보다 20%를 더 확보하기 위해 42명 이상의 대상자를 모집하는 것을 목표로 하였다. 최종 분석 대상은 실험군 17명과 대조군 15명의 총 32명이었다.

3. 연구도구

1) 지각된 스트레스 척도

지각된 스트레스 척도(Perceived stress scale; PSS)는 Cohen et al.(1983)이 주관적 스트레스를 측정하기 위해 개발한 척도로, 국내에서는Park JH(2010)이 번안한 척도를 사용했다. 이 척도는 일상에서 경험하는 상황이 스트레스로 지각되는 정도를 측정하는 것으로 스트레스 경험의 핵심 내용인 예측 불가능성, 통제 불가능성, 과도한 부담 등을 내용으로 한 10문항으로 구성된다. 5점 Likert척도로 최근 한 달 동안의 스트레스 지각 정도를 ’전혀 없었다’의 0점에서 ’매우 자주 있었다’의 4점까지 측정되며 총점은 0점에서 40점까지로 점수가 높을수록 지각된 스트레스가 높은 것으로 해석한다. 원 도구의 Cronbach’s α는 0.86 이며, Park JH(2010)의 연구에서 대학생들을 대상으로 실시한 표준화 연구에서는 0.7로 보고되었고, 본 연구에서는 0.88이었다.

2) 신체 증상 질문지

신체 증상을 측정하기 위해 Kroenke et al.(1998)이 개발하였고 Han et al.(2009)이 국내에서 표준화한 Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15)를 사용하였다. 이 척도는 총 15개의 문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 지난 4주간 신체 증상에 시달린 정도를 기준으로 하여 증상의 정도에 따라 0점에서 2점으로 응답하며 총점은 0점에서 30점까지 가능하다. 스트레스로 인해 신체에 생기는 증상만을 다루는 도구이며, 점수가 높을수록 신체 증상의 심각도가 높음을 나타낸다. 원 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α는 0.87이며 국내에서는 Han et al.(2009)의 연구에서 번안되고 정신과를 방문하는 외래 환자를 대상으로 신뢰도, 타당도에 대한 표준화 연구가 이루어졌으며, 이 연구에서 Cronbach’s α는 0.83이었다. 본 연구에서 Cronbach’s α는 0.71이었다.

3) 부정적 자동적 사고 질문지

프로그램의 전반에서 부정적 자동적 사고를 확인하고 인지적 재구조화를 시도하므로 중재 전과 후, 부정적 자동적 사고의 변화 정도를 평가하기 위해 Hollon et al.(1980)이 개발하고 Kwon SM et al.(1994)이 번안한 부정적 자동적 사고 질문지(Automatic Thoughts Questionnaire-Negative: ATQ-N)를 사용하였다. 부정적 자동적 사고는 개인이 일상생활에서 느끼는 부정적인 사고를 얼마나 느끼는지를 평가하는 것으로 하위영역은 현실에 대한 불만과 변화욕구, 부정적 자기 삶과 부정적 기대, 무기력과 의욕상실로 되어있다. 자동적 사고척도는 30문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 5점 Likert척도로 측정되어 최저 0점에서 최고 120점으로 점수가 높을수록 부정적인 사고의 빈도가 높음을 의미한다. 원 도구의 Cronbach’s α는 0.96이었고, Kwon SM et al.(1994)의 연구에서 대학생을 대상으로 분석한 결과, Cronbach’s α는 0.94이었다. 본 연구에서 Cronbach’s α는 0.87이었다.

4) 역기능적 태도 척도

중재 전과 후 부정적인 인지의 변화 정도를 평가하기 위해 Weissman et al.(1987)이 제작한 역기능적 태도(Dysfunctional Attitude Scale Form A: DAS)를 Kwon SM(1994)이 번안한 척도를 사용하였다. 피검자는 각 문항이 담고 있는 내용에 대해 동의 및 반대의 정도를 Likert 7점척도상에 평정하도록 되어 있으며 총점이 높은 사람은 역기능적 태도가 높음을 의미한다. 총 점수의 범위는 40점에서 280점까지 가능하다. 전체 문항에 대한 원 도구의 Cronbach’s α는 0.93이었다. 국내 연구자 Kwon SM(1994)이 번안한 역기능적 태도 척도에 대한 자료는 330명의 대학생을 대상으로 수집되었으며 자료 분석 결과 이 연구에서 Cronbach’s α는 0.86이었고, 본 연구에서는 0.82였다.

4. 인지행동치료 프로그램

본 연구의 중재 프로그램 구성은 Barsky et al.(2007)이 개발한 만성 신체 증상 관리 6주 프로그램 워크북, Toft et al.(2010)이 신체 증상을 호소하는 환자들에게 제공한 임상 가이드라인, 덴마크의 기능성 장애와 심신의학 연구소(The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatic)에서 개발하고 Skjøth et al.(2012)가 일반인들에게 공개한 기능성 장애 임상 가이드라인 커리큘럼을 활용하였다. 중재의 내용은 신체 증상에 대한 이해 및 주의 분산을 위한 이완 훈련, 인지와 정서, 행동 사이의 관련성 인식, 부정적ㆍ자동적 사고의 검토, 역기능적 태도 파악을 통한 인지적 재구조화를 주 내용으로 구성하였으며, 주 1회 60분씩 총 5회의 집단 프로그램으로 시행되었다. 중재의 회기 수는 신체화 장애 및 관련 증상에 인지행동치료를 적용한 31개의 RCT를 고찰한 체계적 문헌 고찰 연구에서 5회에 걸친 회기가 효과적이었음을 근거로(Kroenke & Swindle, 2000), 주 1회 총 5주간 진행 하였다. 성인 대상 그룹 회기의 지속시간이 두 시간 이상 경과하면 효율성이 떨어지므로 60분의 시간이 필요하다는 결과를 바탕으로(Yalom, 2005), 중재 회기당 시간은 60분으로 정하였다.

중재 회기별 요약은 다음과 같다. 1회기는 프로그램의 소개 및 인지모델 이해를 주목적으로 하며, 프로그램 소개, 집단원 소개 및 집단 참여 동기와 기대 나누기, 인지모델 이해하기, 집단 규칙 알기로 구성되었다. 2회기는 신체 증상에 대한 이해와 신체 증상 조절을 목적으로 하는 행동기법 훈련을 주목적으로 하며, 스트레스 및 긴장 수준이 올라간 상황과 그 당시 자신의 신체 증상을 파악하기, 주의분산의 효과 교육, 호흡훈련과 이완훈련의 필요성 교육, 긴장 상황에서 편리하게 사용할 수 있는 복식호흡 훈련으로 구성되었다. 3회기는 자동적 사고 탐색과 이전 회기에서 훈련한 신체 증상 조절 행동기법에 대한 복습이 주목적이며, 호흡훈련 기록지 리뷰 및 전 회기 내용 복습, 자동적 사고에 대해 이해하고 신체 증상에 가려진 부정적인 감정과 사고방식 탐색하기, 적응적 대처사고 연습하기, 근이완훈련으로 구성되었다. 4회기는 자동적 사고의 인지적 오류를 수정하는 인지적 재구조화를 주목적으로 하며, 자동적 사고 기록지 및 이전 회기 내용 복습, 인지적 오류에 대한 이해(신체 감각에 대한 인지적 오해석에 대한 이해), 역기능적 태도에 대한 이해, 인지적 재구조화로 구성되었다. 마지막으로 5회기는 인지적 재구조화 복습 및 마무리를 주목적으로 하며, 숙제 리뷰 및 이전 회기 내용 복습, 대안적 사고를 위한 대처 방법 및 행동 기술, 프로그램에 대한 정리 및 평가 프로그램의 성과 나누기로 구성되었다.

교육안과 인지행동치료 프로토콜은 인지행동치료의 수련기관인 Beck Institute에서 인지행동치료 이론교육 및 수련과정을 마치고 관련 연구를 수행해 온 경험이 있는 정신간호학 전공 교수 1인의 감수를 받아서 내용의 타당도를 확보하였다. 본 중재 프로그램을 진행한 연구자는 4년간 서울 소재 대학병원 정신건강의학과 병동에서 정신과 환자를 대상으로 집단 그룹 중재, 인지행동치료 기반 프로그램을 진행한 바 있으며 인지행동치료 학회의 학술대회 및 세미나를 이수하였다.

5. 자료수집 기간 및 방법

본 연구는 연구 대상자 보호를 위해 서울대학교 연구윤리심의위원회의 연구승인(승인 번호: IRB No. 1606/003-011)을 받아 진행하였다. 본 연구는 정신장애 기준에 입각한 것이 아니기 때문에 대상자들에게 신체 증상의 용어 정의 및 중재 내용에 대해 충분히 설명하고 증상 자체에 대해 지나치게 부정적인 면을 각인시키지 않도록 하였다. 연구 동의서에는 연구의 목적과 중재 내용 및 그룹으로 시행되는 중재 방법에 대한 설명, 개인정보가 사용되는 정도와 비밀 보장성, 대상자의 권리에 대해서 명시하였다. 연구 참여자에게 연구 중 어떠한 불이익을 받지 않도록 하고 연구의 중단은 참여자 스스로 결정 내릴 수 있음을 언급하였다.

2016년 7월부터 9월까지 지방 소재 1개 대학교의 보건 진료소를 신체 증상을 주 호소로 방문한 학생들 중 모집 공고를 통해 연구 참여를 원한 학생과 인터넷 커뮤니티 카페에서 모집 공고를 통해 참여를 원한 학생은 총 43명이었으며, 이 중 일반 대학생을 대상으로한 선행연구에서 보고된 평균점수인 PHQ-15 총점 7점 이상의 선정기준을 만족한 대상자는 총 34명이었다. 선별된 34명 중 실험군을 선택한 22명과 대조군을 선택한 12명에게 일반적 특성과 지각된 스트레스, 신체 증상, 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도를 포함한 사전조사가 실시되었다. 연구대상자들이 대학생이기 때문에 시험, 과제 등 학사일정과 취업준비 일정 등에 따른 역사요인의 영향을 최소화하기위해 실험군과 대조군을 동시에 모집하였다.

실험군을 선택한 22명 중 3명은 그룹 구성 이후 그룹 구성원의 남녀 성비 또는 특정 그룹원에 대한 불만을 이유로 회기 시작 전 연구참여 동의를 철회하였고, 1회기 직후 1명이 그룹 구성이 마음에 들지 않아서, 1명이 개인 사유로 동의를 철회하였다. 나머지 실험군 참여자 17명은 5회기에 모두 참석하였으며, 한번 구성된 그룹은 회기 종결까지 같은 구성원으로 유지되었다. 대조군을 선택한 대상자 수가 실험군에 비해 적었기 때문에 8월부터 9월까지 대조군만을 추가적으로 모집한 결과, 5명이 추가로 모집되어 대조군에는 총 17명이 모집되었다. 그러나, 이 중 2명은 5주 후 사후 조사에 무응답하여 자료분석에서 제외되었다. 따라서, 최종 분석 대상은 실험군 17명과 대조군 15명의 총 32명이었다.

모든 자료수집은 연구자 1인이 수행하였으며 실험군, 대조군 모두에게 5분 가량 소요되는 사전조사를 시행 후 실험군에게는 주 1회 60분씩 총 5회의 중재를 적용하고 종결 회기 직후 사후조사를 시행하였다. 대조군에게는 사전 조사 후 중재 제공 없이 5주 후 면담, e-mail등을 통하여 사후 조사를 진행하였다. 모든 연구 참여자에게는 간식 및 소정의 상품을 지급하였으며 연구참여가 끝난 이후에 대조군에 해당되는 대상자가 원할 경우, 실험군에서 사용된 교육 책자를 제공하였다. 중재 진행 장소는 대학의 빈 강의실 혹은 도서관내 그룹 스터디룸을 이용하였으며, 중재 시행 시간은 평일 점심시간이나 오후 일과가 끝난 저녁 시간으로 참여자들의 편의를 고려하여 정하였다.

6. 자료분석

본 연구에서 수집한 자료는 SPSS Statistics 20.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 각 변수의 정규성 검정은 Kolmogorov-Smirnov test를 이용하였다. 실험군과 대조군 간 일반적 특성의 동질성을 검정하기 위해 Chi-squared Test와 t-test를 이용하였다. 정규성을 띠는 종속변수(지각된 스트레스, 신체 증상, 역기능적 태도)의 사전 측정값에 대한 두 군간 동질성은 t-test를 이용하여 분석하였으며, 정규성을 띄지 않는 변수(부정적 자동적 사고)의 사전 측정값에 대한 두 군간 동질성은 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 지각된 스트레스, 신체 증상, 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도의 사전, 사후 조사 간 변화의 실험군과 대조군 간 차이를 살펴보기 위해 반복측정 이원배치분산분석을 실시하였다. 실험군의 부정적 자동적 사고와 신체 증상이 정규성을 띄지 않아 log로 변환한 값으로 정규성 검정을 하여 정규분포를 확인하였으므로, 이 두변수는 log 변환 값을 사용하여 분석하였다. 모든 통계의 유의수준은 p<0.05로 하였다.

연구결과

1. 연구 대상자의 일반적 특성 및 종속변수 동질성 검증

1) 중재 전 실험군과 대조군의 인구 사회학적 특성

연구 대상자 중 여성은 실험군의 76.5% (13명), 대조군의 86.7% (13명)로 두 군 모두 여성이 더 많았고, 3, 4학년이 실험군의 64.7% (11명), 대조군의 93.3% (14명)로 연구대상자의 대부분이 고학년 학생이었다. 스트레스의 원인으로는 실험군 35.3% (6명)가 학업스트레스를 가장 높은 스트레스원으로 꼽았으며, 대조군은 46.7% (7명)이 취업 준비를 가장 높은 스트레스원으로 응답하였다. 전체 대상자의 90.6% (29명)가 신체 증상과 관련하여 최근 1년간 병원을 방문한 경험이 있는 것으로 나타났다. 실험군과 대조군의 연령, 성별, 학년, 스트레스원, 전공, 병원방문 횟수, 투약 경험을 비롯한 인구사회학적 특성에 대한 동질성 검증 결과 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 1).

Table 1

Homogeneity tests of sociodemographic characteristics

Variables	Categories	Total sample N (%)	Experimental group (n=17) N (%)	Control group (n=15) N (%)	χ2 or t	p
			Mean±SD	Mean±SD
Age (years)	18∼20	2 (6.2%)	2 (11.8%)	0 (0.0%)	3.21	0.36
	21∼23	22 (68.8%)	10 (58.8%)	12 (80.0%)
	24∼26	7 (21.9%)	4 (23.5%)	3 (20.0%)
	27∼29	1 (3.1%)	1 (5.9%)	0 (0.0%)
		22.79±1.58	22.59±1.91	23.00±1.25	-0.71	0.06
Gender	Male	6 (18.8%)	4 (23.5%)	2 (13.3%)	0.54	0.46
	Female	26 (81.2%)	13 (76.5%)	13 (86.7%)
Year in college	1th	3 (9.4%)	3 (17.6%)	0 (0.0%)	5.31	0.15
	2nd	4 (12.5%)	3 (17.6%)	1 (6.7%)
	3rd	13 (40.6%)	7 (41.2%)	6 (40.0%)
	4th	12 (37.5%)	4 (23.5%)	8 (53.3%)
Stressor	Academic	12 (37.5%)	6 (35.3%)	6 (40.0%)	6.17	0.19
	Employment	10 (31.2%)	3 (17.6%)	7 (46.7%)
	Interpersonal	6 (18.8%)	4 (23.5%)	2 (13.3%)
	Family issues	2 (6.2%)	2 (11.8%)	0 (0.0%)
	Financial stress	2 (6.2%)	2 (11.8%)	0 (0.0%)
Major	Humanities	2 (6.2%)	1 (5.9%)	1 (6.7%)	6.00	0.31
	Social science	7 (21.9%)	2 (11.8%)	5 (33.3%)
	Natural science	11 (34.4%)	7 (41.2%)	4 (26.7%)
	Medicine/Nursing	8 (25.0%)	6 (35.3%)	2 (13.3%)
	College of arts	2 (6.2%)	0 (0.0%)	2 (13.3%)
	Education	2 (6.2%)	1 (5.9%)	1 (6.7%)
Number of hospital visit/year	None	3 (9.4%)	2 (11.8%)	1 (6.7%)	0.74	0.86
	1-5/	19 (59.4%)	10 (58.8%)	9 (47.4%)
	6-10/	4 (12.5%)	1 (25.0%)	3 (20.0%)
	10>	6 (18.8%)	4 (23.5%)	2 (13.3%)
Taking medication	Yes	10 (31.2%)	6 (35.3%)	4 (26.7%)	0.28	0.45
	None	22 (68.8%)	11 (64.7%)	11 (73.3%)

2) 중재 전 실험군과 대조군의 종속변수의 동질성 검정

중재 전 사전조사에서 실험군과 대조군의 종속변수에 대한 동질성을 검정한 결과, 신체 증상(t=1.722, p=0.10, 지각된 스트레스(t=-.312, p=0.76), 부정적 자동적 사고(p= 0.53), 역기능적 태도(t=.502, p=0.62) 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 실험군과 대조군 두 그룹의 사전, 사후 측정값의 평균값은 Table 2에 제시하였다.

Table 2

Levels of somatic symptoms, perceived stress, negative automatic thoughts, and dysfunctional attitude at baseline and 5 weeks

Outcomes (instrument)	Experimental group (n=17)		Control group (n=15)
	Baseline	At 5 weeks	Baseline	At 5 weeks
	Mean±SD	Mean±SD	Mean±SD	Mean±SD
Perceived Stress (PSS)	20.00±4.43	13.41±4.78	20.60±6.39	20.33±6.89
Somatic Symptoms (PHQ-15)	13.47±5.77	6.94±4.93	10.80±2.60	11.00±3.11
Negative Automatic Thoughts (ATQ-N)	31.35±21.27	15.76±12.68	31.53±30.01	29.60±22.0
Dysfunctional Attitude (DAS)	145.53±27.25	137.76±19.69	140.40±30.55	141.26±34.34

PSS: Perceived stress scale, PHQ-15: Patient Health Questionnaire-15, ATQ-N: Automatic Thoughts Questionnaire-Negative, DAS: Dysfunctional Attitude Scale.

2. 중재 프로그램의 효과

1) 중재가 지각된 스트레스에 미치는 효과

실험군과 대조군의 시간에 따른 지각된 스트레스 점수 변화의 차이를 검정하기 위해 Repeated measures two-way ANOVA를 시행한 결과, 시간과 군의 교호작용이 유의한 것으로 나타났다(F=21.661, p<0.001). 즉, 중재 전, 후 지각된 스트레스 점수의 변화 양상은 실험군, 대조군 간 유의한 차이가 있었다(Table 3).

Table 3

Repeated measures ANOVA of variables measured at baseline and 5 weeks in experimental and control groups

Variables	Sources		SS	df	MS	F	p
Perceived Stress	Within-subjects	Time	187.225	1	187.225	25.47	<0.001
		Time*group	159.225	1	159.225	21.66	<0.001
		Error	220.525	30	7.351
	Between-subjects	Group	225.412		225.412	3.99	0.06
		Error	1696.525		56.551
Somatic Symptoms	Within-subjects	Time	2.435	1	2.435	41.58	<0.001
		Time*Group	2.487	1	2.487		<0.00
		Error	1.757	30	0.059	42.46
	Between-subjects	Group	0.817	1	0.817	2.62	0.12
		Error	9.402	30	0.313
Negative Automatic Thoughts	Within-subjects	Time	1.646	1	1.646	14.67	<0.001
		Time*Group	3.137	1	3.137	27.97	<0.001
		Error	3.365	30	0.112
	Between-subjects	Group	.570	1	0.570	0.44	0.51
		Error	39.239	30	1.308
Dysfunctional Attitude	Within-subjects	Time	189.588	1	189.588	1.17	0.29
		Time*Group	296.838	1	296.838	1.83	0.19
		Error	4872.396	30	162.413
	Between-subjects	Group	10.553	1	10.553	0.01	0.93
		Error	42801.431	30	1426.714

ANOVA: Analysis of Variance.

2) 중재가 신체 증상에 미치는 효과

실험군과 대조군의 신체 증상 점수의 전, 후 변화 간 차이를 검정하기 위해 Repeated measures two-way ANOVA를 시행한 결과, 시간과 군의 교호작용이 유의한 것으로 나타났다(F=42.463, p<0.001). 즉, 중재 전, 후 신체 증상 점수의 변화 양상은 실험군, 대조군 간 유의한 차이가 있었다(Table 3).

3) 중재가 부정적 자동적 사고에 미치는 효과

실험군과 대조군의 시간에 따른 부정적 자동적 사고의 전, 후 변화의 차이를 검정하기 위해 시행한 Repeated measures two-way ANOVA에서 시간과 군의 교호작용이 유의한 것으로 나타났다(F=27.968, p<0.001). 즉, 중재 전, 후 부정적 자동적 사고 점수의 변화 양상은 실험군, 대조군 간 유의한 차이가 있었다(Table 3).

4) 중재가 역기능적 태도에 미치는 효과

실험군과 대조군의 시간에 따른 역기능적 태도 점수 변화의 차이를 검정하기 위해 Repeated measures two-way ANOVA를 시행한 결과, 시간과 군의 교호작용은 유의하지 않았다(F=1.828, p=0.19). 즉, 중재 전, 후 역기능적 태도 점수의 변화 양상은 실험군, 대조군 간 유의한 차이가 없었다(Table 3).

고찰

본 연구에서는 신체 증상을 호소하는 대학생을 대상으로 인지행동치료 프로그램을 적용하여 지각된 스트레스, 신체 증상, 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도에 미치는 영향을 확인하고자 하였다.

본 연구에 참여한 대학생들의 중재 전 지각된 스트레스는 평균 20.30점으로, 본 연구와 같은 도구를 사용한 선행연구에서 2,000명 이상의 일반인을 대상으로 하여 보고된 평균 15.83점보다 비교적 높게 나타났다(Cohen et al., 2012). 동일한 도구를 사용하여 285명의 대학생을 대상으로 지각된 스트레스를 측정한 선행연구에서는 평균 점수가 17.9점이었으며(Roberti et al., 2006), 112명의 대학생을 대상으로한 국내 연구에서 보고된 평균 점수는 18.84점이었다(Cho HJ et al., 2011). 이러한 결과를 볼 때, 대학생들은 일반 성인에 비해 비교적 높은 스트레스를 경험하는 것으로 보이며, 이는 대학생 시기에 반복되는 시험, 과제, 발표, 취업 준비 등의 요인이 높은 수준의 스트레스와 연결된다는 선행연구를 뒷받침한다(Urdan et al., 2001; Deckro et al., 2002). 한편, 본 연구에 참여한 대학생들은 주된 스트레스원으로 취업과 학업 스트레스를 꼽았다. 이는 선행연구에서 대학생의 62%가 사회심리적 스트레스원으로 진로 스트레스와 학업 스트레스를 보고한 결과와 유사하다(Kang BM, 2003). 따라서, 대학생을 대상으로 하는 스트레스 중재연구에서는 대학생의 학업, 취업 관련 스트레스 요인에 대한 고려가 필요하다.

본 연구에서는 신체 증상을 호소하는 대학생을 선별하기 위해 일반 대학생을 대상으로한 선행연구에서 보고된 PHQ-15 점수 평균인 7점을 기준으로 대상자를 선정하였고, 본 연구에 참여한 대상자의 90% 이상이 최근 1년간 신체 증상으로 인해 병원을 방문한 경험이 있는 것으로 보고하였다. 본 연구에서 확인한 신체 증상은 자가보고에 의한 것이기 때문에 이러한 신체 증상이 기질적 원인에 의한 것으로 의학적 치료가 필요할 가능성을 배제할 수는 없으나, 이 점을 감안하더라도 90% 이상 대상자의 병원 방문은 매우 높은 비율이며, 신체 증상을 호소하는 대상자들의 빈번한 의료기관 이용 및 높은 의료비 지출을 고려할 때(Barsky et al., 2007), 적절한 중재를 통한 신체 증상의 경감은 대상자의 잦은 의료기관 이용에 따른 경제적 부담을 감소시키는 데에 기여할 것으로 기대할 수 있다. 이와 유사하게, 신체 증상을 주 호소로 외래를 찾은 환자들에게 인지행동치료 기반 단기 정신치료를 적용한 연구들을 고찰한 메타분석 연구에서는 인지행동치료 프로그램이 신체 증상과 일상생활 기능 장애의 호전은 물론 의료기관 이용률 감소에 유의한 효과가 있는 것으로 보고하였다(Maria Kleinstäuber et al., 2011).

본 연구에서는 신체 증상을 호소하는 대학생들에게 적용한 인지행동치료 프로그램이 지각된 스트레스 감소에 유의한 효과가 있음을 확인하였다. 이는 스트레스 감소를 위해 대학생 혹은 일반인을 대상으로 인지행동치료를 제공하여 긍정적인 효과를 확인한 선행 연구 결과와 일치하며(Hofmann et al., 2012; Regehr et al., 2013), 인지행동치료가 과도한 스트레스로 인한 불면, 두통, 이명 등의 신체적 스트레스 반응에 효과적인 중재임을 보고한 선행연구 결과와도 맥락을 같이한다(Liza, 2011). 스트레스에 취약한 대학생들이 적절한 치료를 받지 못할 경우, 정신건강 문제의 장기화와 빈번한 재발이 발생할 수 있으므로(Reavley et al., 2010), 대학생을 대상으로 지각된 스트레스 정도를 측정하고, 인지행동치료 프로그램과 같이 효과적인 중재를 조기에 제공하는 것이 중요하다.

본 연구에서는 또한, 인지행동치료 프로그램이 신체 증상의 감소에 효과적임을 확인하였다. 인지행동치료는 대상자가 호소하는 주 증상을 완화하고 관리하는 실용적 방법에 집중하고 증상특이적인 왜곡된 인지와 부적응적 행동으로부터 회복시킬 수 있는 대상자 중심의 중재이기 때문에 신체 증상을 호소하는 대상자들에게 적합한 것으로 알려져 있다(Saravay et al., 1996). 신체 증상으로부터의 주의 전환 교육, 인지적 재구조화, 이완 훈련은 본 연구에서 사용한 중재 프로그램의 주된 요소이며, 이러한 요소들이 다음과 같은 기전에 의하여 신체 증상 경감에 기여한 것으로 보인다.

첫째, 신체 증상을 호소하는 대상자들은 신체감각에 과도하게 주의를 기울이는 경향이 있고, 이로 인해 사소한 신체 증상을 심각한 질병의 증거로 잘못 해석하여 증상이 악화될 수 있다(Cioffi, 1991). 따라서, 중재 초기에 대상자들에게 신체 증상에 대한 과도한 주의가 증상을 증폭시키기 때문에 주의분산이 증상 감소에 효과적이라는 것을 설명하는 것이 필요하다(Cioffi, 1991). 같은 맥락으로, 대상자들이 스트레스 상황에 대한 신체의 정상적인 생리적 각성 과정을 이해하고 주의분산의 한 방법인 복식 호흡을 연습함으로써 신체 내부의 특정 측면에만 주의를 기울이는 자기 몰입에서 벗어나 현재에 초점을 두고 다양한 삶의 측면을 발견할 수 있도록 돕는 것이 필요하다. 따라서, 본 연구에서 사용된 중재 프로그램에서는 이같은 주의 분산 교육이 주요 요소 중 하나로 사용되었다.

둘째, 본 연구에서 활용한 중재 프로그램에서는 인지행동치료의 목표이기도 한 인지재구조화 과정을 통해 신체 증상을 경감시키고자 하였다. 인지재구조화는 스스로의 부정적 자동적 사고가 타당한지 평가하고 부적응적인 사고에 대해 현실적인 대안을 생각하여 실제 생활에서 적용해보는 것으로, 치료과정 전반에서 다루어야 효과적이다(Beck, 1976). 대상자들은 인지재구조화를 통해 자신의 신체 증상에 대처하기 위해 할 수 있는 일이 없다고 여기거나 원인이 되는 스트레스를 조절할 수 있는 방법이 없다고 여기는 등 부정적이거나 왜곡된 방식의 사고 대신 자신이 가진 긍정적 대처 자원과 문제해결 기술을 찾을 수 있게 된다(Zonneveld et al., 2012). 따라서, 본 중재 프로그램에서는 3회기 이상의 회기에서 스트레스 상황에서 대상자들이 경험하는 부정적 자동적 사고에 대한 인지재구조화를 중점적으로 다룸으로써, 자신의 신체적 약점에 집중하였던 대상자들이 인지적 재구조화 작업을 통해 스스로 알지 못했던 자신의 신체적 강점을 찾아내거나 신체 증상과 관련된 좌절경험을 성공적으로 극복한 사례를 이야기하며 부적응적인 인지적 왜곡을 수정하였다.

셋째, 이완 훈련은 스트레스 반응과 반대되는 반응을 유도하여 긴장상황과 스트레스를 더 잘 조절할 수 있도록 하고 통증에 대한 민감성을 감소시켜 스트레스 반응과 신체 증상을 감소시키는 데에 효과적이다(Schröder et al., 2013). 만성 통증을 포함하여 신체 증상을 호소하는 대상자들에게 인지행동치료 프로그램을 적용한 선행연구들을 분석한 메타분석에서는 인지행동치료에서 다룬 이완훈련이 통증 경험, 신체 증상의 행동적 표현에 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다(Butler et al., 2006). 본 연구에서는 2회기와 3회기를 통해 긴장 상황에서 비교적 편리하게 할 수 있는 복식 호흡 및 근이완법을 훈련해보고 과제를 부여하여 일상생활에서 적용할 수 있도록 하였다.

본 연구에서 사용한 인지행동치료 프로그램은 대상자들이 가진 부정적 자동적 사고의 감소에 효과적이었다. 부정적 자동적 사고는 상황에 따라 쉽게 나타나는 일시적인 사고로, 감정의 변화에 주목하면 비교적 쉽게 수정할 수 있는 특성이 있어 치료적 개입의 구체적 표적이 되며, 인지행동치료 회기의 상당 부분이 부정적 자동적 사고를 다루는 데에 할애된다(Wright et al., 2006). 인지행동치료에서 부정적 자동적 사고의 변화를 위해서는 기존 믿음에 대한 지지 증거와 반대 증거, 대안적 사고에 대한 지지증거와 반대증거를 찾는 것이 중요하며, 각 회기마다 과제를 통해 습득된 기술을 활용하여 자신의 부정적 자동적 사고를 수정하고 대안적 사고를 일상생활에 적용할 수 있도록 도움으로써 효과가 극대화된다(Feng et al., 2012). 본 중재 프로그램에서는 감정의 변화를 일으킨 사건을 확인하여 그 의미를 탐색하고 부정적 자동적 사고를 찾는 작업을 하였으며, 신체 증상을 유지, 악화시키는 인지를 수정하기 위해 ‘증거 점검하기’ 작업을 통해 부정적 자동적 사고에 대한 적응적인 대안적 사고를 찾는 작업을 시행하였다. 또한 증상 기록지를 과제로 제시하고 회기를 시작하기 전에 이전 과제에 대해 함께 토의하면서 각자가 가지는 가정을 정교하게 탐색하였다. 이러한 일련의 과정을 통해 대상자들은 스트레스와 신체 증상을 유지하고 악화시키는 부정적 자동적 사고를 현실적이고 합리적인 사고로 수정할 수 있었다고 보여진다.

반면, 본 연구에서 중재 실시 전, 후 실험군의 역기능적 태도 변화는 대조군과 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다. 이와 같은 결과는 우울증 환자를 대상으로 12주간 총 16회의 인지행동치료 프로그램을 사용하여 역기능적 태도의 감소에 유의한 효과를 확인한 선행 연구결과와 상반된다(Derubeis et al., 1990). 이렇게 상반된 결과는 두 연구 간 몇 가지 차이점에서 기인한 것으로 볼 수 있다. 먼저, 선행연구에서는 진단을 받은 우울증 환자를 대상으로 하였으나, 본 연구는 신체 증상을 호소하는 일반 대학생을 대상으로 하였다. 또한, 본 연구의 중재 기간과 회기수가 역기능적 사고의 변화를 관찰하기에 충분하지 않았을 가능성이 있다. Beck의 인지 이론에 의하면 역기능적 태도는 부정적 자동적 사고에 비해 더 심층적인 인지구조를 반영하여 상황과 시간에 상관 없이 비교적 안정적이며 지속적인 인지이다(Beck, 1976; Weissman et al., 1987). 우울증의 인지행동치료에서 부정적 자동적 사고와 역기능적 태도 각각의 독특한 인지적 변인의 역할을 규명한 Furlong et al.(2002)의 연구에서는 인지행동치료시 부정적 자동적 사고와 역기능적 태도를 측정하는 시기가 상이해야 한다고 하였다. 즉, 이들은 주 1회 총 12주의 인지행동치료 프로그램을 시행하여 중재 후 1주에서 6주사이에 부정적 자동적 사고의 유의한 변화를 관찰하였고, 이보다 시간이 경과한 중재 후 7주에서 12주 사이에 역기능적 태도의 변화를 관찰하였다. 이는 부정적 자동적 사고의 경우 표면적 수준에서 발현되어 더 접근 가능성이 높으며 쉽게 수정될 수 있는 반면, 역기능적 태도는 깊고 견고한 수준의 인지이기 때문에 지속적인 중재 후 시간이 경과한 뒤에 변화하기 때문이다(Furlong et al., 2002). 본 연구와 선행연구의 결과를 종합할 때, 본 연구에서 적용한 5주간 5회의 중재는 대상자로 하여금 자신에게 즉각적으로 떠오르는 부정적 자동적 사고를 수정할 수 있게 하였으나, 대상자의 깊고 고정된 인지를 변화시키는 데는 충분하지 못하였을 가능성이 있다. 따라서, 추후 연구에서는 역기능적 태도의 변화를 관찰하기 위해 중재의 기간과 회기수를 늘려 충분한 시간을 확보할 필요가 있으며, 중재의 총 기간을 세분화하여 각 시점에 따른 역기능적 태도의 변화를 비교하여 살펴보는 것이 필요하겠다.

마지막으로, 본 연구 결과의 의의와 제한점에 대해 살펴보고자 한다. 본 연구는 신체 증상 점수를 바탕으로 선별한 고위험군을 대상으로 하였기 때문에 중재에 대한 요구도가 높은 대상자를 대상으로 시기 적절한 예방적 개입을 하였다고 볼 수 있으며, 이 점이 중재의 효과를 높였을 것으로 보인다. 본 연구의 결과는 추후 실무 영역에서 신체 증상을 호소하는 일반인을 위한 중재 매뉴얼 개발에 기초 자료로 사용될 수 있을 것이다. 한편, 본 연구에서는 대상자들에게 자신이 원하는 군을 선택하도록 하여 중재에 참여하기를 원하는 신체 증상 고위험군이 대조군에 배정될 가능성을 줄였으며, 원하지 않는 군에 배정됨으로써 중재에 임하는 동기가 저하되거나 중도 탈락하는 부작용을 줄이고자 하였다. 그러나, 이와 같은 임의 배정으로 인하여 실험군과 대조군에 참여한 대상자들간 인구사회학적 특성과 종속변수의 사전 측정값에 유의한 차이가 없는 것을 확인하였으나, 본 연구에서 측정하지 못한 변인들에는 두 군간 차이가 있을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서, 추후 연구에서는 무작위 대조군 설계를 고려하여 이러한 문제점을 보완하는 것이 필요하다. 또한, 본 연구의 대상자는 일개 지역 1개 대학교의 대학생들을 대상으로 국한되었기에 본 연구의 결과를 모든 대학생에게 일반화하는 것에 신중을 기해야 하며, 중재 도중 탈락률을 고려하여 필요한 대상자인 36명보다 20%를 더 확보하기 위해 42명 이상의 대상자를 모집하는 것을 목표로 하였으나, 결과적으로 적은 표본수는 연구 결과의 해석에 제한점으로 작용하므로, 스트레스와 이로 인한 신체 증상을 나타내는 더 많은 수의 대학생 집단을 대상으로 적용하여 결과를 반복 확인해야 할 것이다. 뿐만 아니라, 본 연구에서는 대학생들이 신체 증상을 지각하고, 이해하고, 반응하는 인지적 과정에 초점을 맞추었으며 기질적 원인 여부를 확인할 수 없었다. 후속 연구에서는 기질적인 원인에 의한 신체 증상을 감별할 수 있도록 대상자의 기저 질환과 현재 주 증상 간의 관계를 검토할 필요가 있다. 마지막으로, 본 연구에서는 중재 프로그램의 접근성을 높이고자 프로그램의 시간과 장소 선택에 있어 대학생인 대상자들의 편의를 고려하였음에도 불구하고 실험군의 22%가 연구 중간에 탈락하였다. 실험군에 모집된 22명 중 4명(18%)이 그룹 프로그램의 특성과 관련된 이유 중도 탈락한 점을 볼 때, 추후 대학생을 대상으로한 심리사회적 중재 시 개별적 접근에 대한 고려가 필요하다고 하겠다.

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