서 론

흡연은 암, 심혈관질환, 호흡기 질환 등의 예방가능한 위험요인으로, 다양한 금연정책 시행으로 우리나라 성인 남성 흡연율은 2001년 60.1%에서 2017년 38.1%로 지속적으로 감소하였다(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2017). 국가 금연정책은 여성, 청소년, 정신질환 등 특수집단의 흡연에 대한 관리를 강화하고자 하나, 국내 정신질환자에 대한 연구에서 흡연율조차 잘 알려져 있지 않다. 해외 보고에 의하면 정신질환이 있는 경우 일반인구집단에 비해 흡연률이 2∼3배 정도 높다고 한다(Hartz et al., 2014). 만성 정신질환 환자는 니코틴 의존이 심해 일반인구 집단보다 금연하기 쉽지 않아서 흡연관련질환의 위험이 더 높다는 연구도 있다(Schroeder et al., 2010; Burns et al., 2017).

조현병, 양극성장애, 우울장애 등 입원한 환자 코호트의 사망률이 일반인구에 비해 1.57∼2.45배 높고, 사망의 절반이 흡연과 연관된 질병 때문이었다(Callaghan et al., 2014). 만성 정신질환 환자가 일반인구집단에 비해 25년 정도 빨리 사망하고 있으며(Prochaska et al., 2017), 금연치료가 조기사망 예방에 기여할 수 있기 때문에 이들에게도 적절한 금연 치료 제공이 필요하다.

담배를 끊으면 니코틴 금단으로 정신질환 증상이 악화되고, 기분장애 환자의 경우 우울감이 심해져서 예후에 나쁜 영향을 준다고 여겨져 최근까지 정신질환자에게 금연치료를 적극적으로 권고하지 않았다. 다른 연구에 의하면 의사들은 정신질환이 있는 환자에게 필요한 금연방법에 대해 잘 알지 못했다(Evins et al., 2004). 정신장애를 가진 흡연자들은 일반인구집단에 비해 금연 치료 효과가 높지 않고, 금연시도 후 흡연재발의 위험이 높지만(Evins et al., 2004), 최근 금연약물의 종류가 다양해지면서 정신질환을 가진 흡연자도 금연치료로 도움을 받을 수 있다는 연구가 증가하고 있다(Tidey et al., 2015; Peckham et al., 2017).

입원은 금연치료의 중요한 계기이다. 병원 건물이 금연 건물로 지정되어 있고, 입원기간 동안 환자는 강제적인 금연 상태이며, 의료진과의 밀접한 접촉이 가능한 상태이므로 이때 적절한 금연프로그램을 제공하면 흡연자의 금연성공률을 높일 수 있다(McBride et al., 2003). 입원 기간 동안 금연 상담과 퇴원 후 1달 이내 추적 금연 상담이 환자들의 금연에 효과가 있었다(Rigotti et al., 2012). 입원 환자를 대상으로 한 금연 치료 연구에서 정신질환자는 포함되어 있지 않았다. 정신질환이 있는 입원환자는 정신질환이 악화되어 있는 상태이고 금연 성공률이 높지 않아 금연에 대한 관심도가 적겠지만 금연을 권고할 수 있는 좋은 기회임에 들림 없다. 병동의 금연 구역화 이후 최근 정신질환을 가진 입원환자를 대상으로 한 연구 결과가 몇 개 발표되었으나 금연 효과는 일관된 결과를 보이지 않았다. 이에 이 연구에 대한 메타분석을 시행하여 정신질환으로 입원한 환자의 금연 치료의 유용성에 대해 평가하고자 하였다.

연구방법

1. 자료 검색

데이터 베이스를 통한 자료 검색은 2019년 5월 초까지 이루어졌다. 검색엔진은 Pubmed (https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/)을 이용하였다. 국내 검색 엔진(Koreamed, RISS, KMBASE)을 이용하여 검색한 결과 조건에 부합하는 문헌은 0이었다. 제목과 요약(abstract)에 있는(hospital and patient*) OR hospitali* OR inpatient* OR admission* OR admitted] AND (Intervention of smoking cessation) AND (psychia* OR mental*)과 같은 검색어를 사용하여 검색하였다. 자료 출판기간은 2019년 5월 12일까지로 한정하였다.

2. 자료 선택

대상 문헌의 선택 기준은 다음과 같다. 연구대상자가 정신질환으로 입원한 성인 흡연자이고, 금연치료에 대한 무작위배정 대조군 연구(Randomized controlled trial, RCT)이어야 한다. 정신질환으로 입원한 흡연자인 경우에도 금연 프로그램 등록이 입원기간에 이루어지지 않았을 때 분석에서 배제하였다. 1차 결과 변수는 6개월 시점 금연 성공율로 자가 보고 또는 호기 일산화탄소 등으로 확인된 경우 모두 채택하였다. 한국어와 영어 논문만 허용하였지만 최종 포함된 문헌에 영어 논문만 있다.

총 검색 결과 4개의 이중자료를 제외한 총 102개 논문이 해당되었고 제목과 논문 초록을 검토하여 리뷰저널(N=10), 질적연구, 기술연구(descriptive study)가 아닌 경우(N=64), 영문 저널이 아닌 경우(N=7) 등을 제외하여 문헌 21개의 본문을 확인하였다. 21개 중 결과가 없는 예비 연구 5개, 대상자가 일반 입원 환자이거나 청소년인 8개를 제외하였고, 결과 변수가 금연 성공이 아닌 경우 5개를 제외하여 최종 3개의 무작위배정 대조군 연구(Randomized controlled trial)를 최종 분석에 포함하였다(Fig. 1).

Fig. 1

Flow chart of the study. RCT: randomized controlled trial.

데이터 추출은 두 연구자가 각각 시행하였고(ESL, JHL), 일치하지 않은 경우 회의 및 제 3자의 의견(YH)을 통해 결정하였다. 연구자, 연구연도, 중재군과 대조군 참여자 수, 금연프로그램의 중재법, 대조군에게 제공하는 중재법, 추적 관찰 기간, 정신질환의 종류, 나이, 성별 및 사회경제적 상태, 6개월 금연 성공 등 자료를 추출하였다.

3. 자료 분석

각 연구에서 OR 값을 계산하여 통합추정값(pooled estimate)를 산출하였다. 동질성 검증은 Chi-squared test를 이용하였고, p값이 0.1미만인 경우 통계적 동질성이 없다고 판단하여 무작위효과 모형(random effects model)을 채택하고 그렇지 않은 경우 고정효과 모형(fixed effects model)을 채택하였다. 이 모델에서 효과크기의 연구간 변이를 계산하기 위해 DerSimonian and Laird법을 이용하였고 연구의 동질성 검정은 Q 통계치와 I² 통계량을 이용하였다. 통계분석은 STATA 버전 11.1 (Stata Corp, College Station, TX, USA)을 사용하였다.

4. 질적 분석

포함된 연구는 코크란 연합에서 제시한 RCT의 질평가방법(Cochrane’s assessment of risk of bias)으로 평가하였다(Higgins et al., 2011) (Fig. 2).

Fig. 2

Quality assessment of included studies using Cochrane’s assessment of risk of bias.

결 과

Pubmed에서 검색한 201건의 논문 중에서 선택기준에 맞는 총 3건의 연구가 분석에 포함되었고, Table 1에 각 연구의 특성을 표시하였다. 세 연구 모두 최근에 발표한 무작위배정 대조군 연구(Randomized controlled trial, RCT)로 입원 기간 동안에 금연 상담이 이루어졌다. 세 연구 모두에서 중재군은 687명이 대조군은 584명이 배정되었다. Metse et al.(2017)과 Stockings et al.(2014) 두 개 연구에서 동기강화상담, 니코틴제재, 퇴원 후 금연전화상담 연계 등 고강도 중재법으로 금연치료를 했을 때 입원할 때 제공받는 기본 금연 상담과 비교하였다. 기본 금연상담은 간단한 금연권고와 입원기간과 퇴원 후 3일까지 니코틴 제재 사용 및 퇴원 시 금연계획 제공으로 구성되어 있다. 나머지 Rogers et al.(2017) 연구에서 강도높은 전화상담과 8주 니코틴제재 사용군의 효과를 강도가 낮은 전화상담과 2주 니코틴 제재 사용군과 비교하였다. 세 연구 모두 자가보고로 금연 성공에 대한 평가하였지만, 2개의 연구에서 호기 일산화탄소(CO)를 추가로 측정하여 보완하였다.

Table 1

Characteristics of included studies

Author/Year/Region	Population	Intervention	Smoking cessation outcome	Secondary outcome
Rogers, 2017, USA	Current smokers with a history of schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder documented in EMR	Intervention (N=204): Seven proactive telephone counseling session+post- discharge multisession telephone counseling during 2 weeks after discharge+8 week NRT (<10 cig./d) or combination NRT (≥10 cig./d) Control (N=108):15~20 minute telephone counseling New York State Quitline+2 week NRT	Self-reported 30 day abstinence at 2 and 6 months post-discharge	- Cigarettes smoked per day at 6 months, - Proportion of patients with one quit attempt by 6 mon. - Proportion of patients who used cessation medication by 6 mon.
Stockings, 2014, Australia	Patients admitted in psychiatric facility with current or occasional smoking (≥18 years) Schizophrenia 33.7% Mood disorder 32.6% Anxiety 4.9%	Intervention (N=104): standard smoking cessation care+10~15 min motivational interview+smoking cessation literature+NRT on discharge+referral to Quitline Control (N=101): brief advice, NRT provided by the facility as standard care	Continuous and 7 day point prevalence abstinence verified by CO at 2, 4, 6 months post-discharge	Prevalence of quit attempts, daily cigarette consumption, FTND
Metes, 2017, Australia	Participants recruited from four public adult inpatient psychiatric facilities Schizophrenia 20% Mood disorder 26.4~.9% Anxiety 12.1~13.9%	Intervention (N=379): Standard smoking cessation care+10~15 min motivational interview+14 week NRT on discharge+4 mon telephone behavioral smoking counseling support Control (N=375): Standard smoking cessation care+referral to Quitline	Self-reported 7day point prevalence abstinence verified by CO at 6 and 12 months post-discharge	Number of cigarettes smoked per day Reduction in cigarettes smoked relative to baseline Quit attempts Nicotine dependence Readiness to quit

EMR: Electronic Medical Record, NRT: Nicotine Replacement Therapy, CO: Carbon monoxide, FTND: Fagerstrom Test for Nicotine Dependence.

Metse et al.(2017)의 연구에서 간단한 금연상담을 한 대조군은 9.3%, 동기화상담을 한 중재군은 15.8%가 6개월 후 금연에 유의하게 성공하였다. Stockings et al.(2014)은 중재군에서 11.5%, 대조군에서 2%가 금연에 성공하였고, Rogers et al.(2017)은 금연 전화 상담과 니코틴 패치의 강도를 달리한 중재군에서 29%, 대조군은 28%가 성공하였다. 그러나, Metse et al.(2017)의 연구를 제외한 나머지 두 연구에서는 중재군과 대조군의 금연율에서 통계적 차이를 보이지 않았다.

세 연구 모두 코크란 그룹에서 제시한 무작위배정 대조군연구에 대한 비뚤림 위험성(Risk of bias) 평가법으로 평가한 결과 비뚤림 위험도는 모두 낮았다(Fig. 2). 다만 Rogers et al.(2017)의 연구는 배정순서 은폐에 대해, Stockings et al.(2014) 연구에서는 결과평가에 대한 눈가림에 대해 자세한 기술이 없었지만 무작위배정, 연구참여자 및 결과 평가에 대한 눈가림, 탈락 및 보고 비뚤림 위험도가 세 연구 모두에서 낮았다.

입원한 정신질환 환자에서 강도 있는 금연 중재법에 대한 메타분석에서 이질성 검정 결과가 유의하기 않아서 모수 효과 모델(Fixed effect model)을 사용하였다. 세 무작위 대조군 연구에 대한 메타분석 결과 정신질환으로 입원한 환자에게 입원기간 동안 강도 높은 금연 중재로 6개월 후 금연 성공 가능성의 위험비 통합 추정값(estimated risk ratio, estimated RR)은 1.41 (95% CI: 1.06∼1.87, p=0.017, I² ≈0%)였다(Fig. 3).

Fig. 3

Meta-analysis of successful smoking cessation among patients admitted in psychiatric facilities (overall I2 ≈0%, p=0.017).

분석에 포함된 세 연구에 대한 통계적으로 동질성 분석 결과 Cochrane’s Chi-square test의 p-value가 0.458, I² ≈0%로 동질한 세 연구를 분석한 것으로 판단된다. 또한, 출판편향에 대한 검증은 funnel plot을 시행하였고 출판편향이 관찰되지 않았으며 Peter’s test (p＞0.05)와 Harbord’s test (p＞0.05)로 검증하였다(Fig. 4).

Fig. 4

Funnel plot for included effect sizes. SE: standard error.

고 찰

본 연구에서 메타분석 결과 정신질환으로 입원한 환자에게 강도높은 금연 중재를 제공하면 간단한 금연 권고보다 6개월 후 금연 성공률이 1.41배 높았다(Fig. 3). 이는 Rigotti et al.(2012)가 보고한 입원환자에게 강도높은 금연중재를 한 군에서 금연 성공이 1.3배 높았던 결과와 유사하였다. 본 연구 결과는 정신질환자에서 흡연과 관련된 질환 발생 및 사망률을 낮출 수 있도록 이들이 입원하면 금연치료를 제공해야 한다는 근거를 보여주었다.

본 연구 대상자는 주로 조현병 20∼33.7%, 정서장애가 30∼40%로 구성되었다. 기존 연구에서 정신질환자에 대한 금연 중재는 주로 조현병 환자에서 많이 이루어졌다(Tidey et al., 2015). 조현병 환자에서 니코틴 보조제를 사용하면 환자 중 약 13%가 6∼12개월 후 금연에 성공하였고, 대조군에 비해 부프로피온과 바레니클린 등 약물 사용 군에서 금연성공율이 높았다. 최근까지 정서장애 환자를 대상으로 한 금연 중재 연구가 적었으나 2016년 정서장애 환자가 70%정도 포함된 대규모 연구(Anthenelli et al., 2016)에서 금연 약물 치료의 효과가 입증되고 부작용이 높지 않다는 결과 발표 이후 정서장애 흡연자를 대상으로 한 연구가 점차 증가하고 있다(Taylor et al., 2019). 본 연구 결과에 포함된 연구 중 2개는 2017년에 발표하였고, 연구 대상자 중 정서장애 환자가 30∼40%정도 포함되어 있었다. 연구 결과에서도 높은 금연 성공율을 보였기 때문에 정서장애 흡연자를 대상으로 한 동기강화 중재법의 금연 성공 가능성을 보여주었다. 더불어 정서장애 환자 중 입원환자를 대상으로 한 금연약물치료의 효과에 대한 추가 연구가 필요하다.

본 연구의 기존 연구와의 차별점은 대상자 모두가 입원 중인 정신질환자라는 것이다. 의사의 금연 권고를 받은 환자들은 금연에 성공하지 못해도 향후 금연 계획율이 높았다(Woolf et al., 2012). 병원시설은 흡연할 수 없는 환경이고, 의료진과의 접촉이 많고 동기강화 상담 등 강도 높은 금연치료 제공이 가능하기 때문에 금연을 시작하기 좋은 장점이 있다. 반면 입원한 환자의 질환 중증도가 높고 증상이 악화되어 있어 환자와 의료진의 금연에 대한 관심도가 낮기도 하다. 입원 환자를 대상으로 한 금연 연구가 많은 반면 정신질환이 있는 입원 환자에 대한 금연중재 연구는 많지 않고, 그 효과에 대해서도 잘 알려져 있지 않다. 최근 발표하기 시작한 몇 개의 입원한 정신질환자에 대한 금연 중재 효과도 일관된 결과를 보이지 않았다. 따라서 본 연구는 기존 연구에 대한 메타 분석으로 입원한 정신질환자에게 강도 높은 금연중재를 시행하면 금연성공 가능성이 높음을 보여주었다. 그러나, 정신질환 중 조현병과 정서장애가 있는 경우 최종 변수에 대한 결과보고에서 적절한 반응을 할 능력이 결여될 가능성이 있다. 특히 입원을 할 정도로 심한 증상이 있는 경우 더 가능성이 높다. 세 연구 모두 자가 보고 또는 일산화탄소로 성공여부를 평가하였는데, 금연성공에 대한 최종 변수 평가에서 생화학적 방법을 추가하여 정확도를 높이는 것이 더 필요해 보인다. 또한, 세 연구에 포함된 대상자의 정신질환이 조현병, 양극성장애 또는 정서장애에 국한되어 있어서, 이들 질환을 제외한 다른 정신질환자에게 확대 적용하기 어려울 수 있다.

본 메타분석에 포함된 연구에서 시행한 고강도 중재는 입원환자를 대상으로 금연 성공 가능성을 높인 코크란 리뷰의 고강도 금연 상담과 퇴원 1달 이내 상담과 유사하였다. 두 중재법 모두 금연 성공 가능성을 높였고 이는 입원 기간 동안 제공하는 금연 상담 강도의 중요성을 보여주었다. 심혈관질환자에 대한 연구에서도 금연 상담의 강도가 낮은 경우 의미 있는 결과를 보이지 않다가 고강도 금연상담에서 1.42배(95% CI 1.29∼1.56) 금연성공 하여 (Mohiuddin et al., 2007) 본 연구 결과와 일치하였다. 본 연구에서 한계점으로는 입원한 정신질환자라는 것은 유사하지만 세 연구에서 시행한 중재 방법이 달랐다. 한 연구는 강도 높은 전화 상담으로 중재를 하였고 다른 두 연구에서는 기본 금연 상담에 10∼15분 동기부여 상담을 추가 제공하였다. 또한, 세 연구 모두 니코틴 제제를 제공하였으나 니코틴 제제를 제공하는 기간은 서로 달랐다. 따라서 세 연구의 중재방법이 동일하지 않아서 입원한 정신질환자의 적합한 표준적 금연중재를 제시할 수 없는 한계점이 있다.

또한, 본 연구는 호주와 미국 등 입원환자에게 금연치료를 제공하는 시스템이 되어 있는 시설에서 시행하여 세 연구의 동질성이 있다. 세 연구의 대조군에게 짧은 금연 상담과 니코틴 제제가 제공되었는데 국내에서 입원환자에게 제공하는 금연중재는 더 간단한 금연 권고이다. 따라서 대조군의 기본 금연프로그램보다 낮은 강도의 중재이므로 국내 병원시스템에 보다 강력한 금연중재가 필요하다는 것을 알 수 있다. 또한, 동기강화 상담, 장기간 니코틴 보조제, 퇴원 후 금연 프로그램 연계 등 고강도 금연프로그램이 입원 기간 제공하는 것이 금연 성공 효과를 높이는지 국내연구에서 확인할 필요가 있고 특히 정신질환 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다.

본 연구의 강점은 입원한 정신질환환자의 금연 중재에 대한 첫 메타분석이라는 것이다. 이 결과는 입원한 정신질환자에게 적극적인 금연 개입이 필요하고 이를 통해 금연에 성공할 수 있다는 근거가 될 수 있다. 또한 본 연구 결과에서 6개월 금연성공율을 보여주었는데, 이는 퇴원 후 짧은 기간이 아닌 6개월이라는 비교적 긴 기간이 경과한 후의 금연 성공 결과를 보여주었다는 것이다. 대부분의 연구 결과에서 6개월 추적 관찰 결과를 보여주므로 중재법의 효과를 평가하기 위해 적절한 방법이다. 반면 한 개 연구에서 12개월 이후 금연 성공을 보여주었는데 대조군과 차이를 보이지 않아서 장기 효과에 대해서 아직도 추가연구가 필요하다. 또한 본 연구의 한계점은 자료 추출 방식이 전자검색엔진만을 이용하였다는 것과 입원환자에 대한 중재가 잘 이루어지고 있는 일부 국가에서 이루어진 연구만 포함되었다는 것, 연구 문헌 수가 적은 점, 금연 중재 방법 중 일부만이 포함되고 일관된 중재방법이 아니라는 점 등이다.

최근 정신질환자를 대상으로 한 금연약물 치료 연구에서 높은 금연성공율을 보였기 때문에(Anthenelli et al., 2016) 입원한 정신질환자에서도 같은 결과를 보이는지에 대한 연구는 부족하다. 입원 환자에서 바레니클린 처방의 금연성공률을 평가한 연구가 있지만(Cahill et al., 2016) 정신질환 환자가 포함되지 않았기에 향후 입원한 정신질환자에서 바레니클린 등 금연약물치료 중재연구 결과를 기대한다.  

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments

Acknowledgements

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Figure & Data

References

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